Nella storica Malmo si è svolto dal 3 al 5 febbraio 2016 il Nono Congresso Annuale dell’European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD). L’evento cresce ogni anno per interesse e partecipazione, come dimostra il numero degli iscritti (quest’anno circa 1600, provenienti da tutta Europa con rappresentanze anche di paesi extraeuropei) e degli abstracts, pubblicati in un supplemento di Haemophilia e presentati come poster e, per la prima volta, in una sessione di comunicazioni orali. Molti i contributi anche dei nostri soci AICE, che confermano la qualità scientifica dei nostri ricercatori, tra i quali due hanno ottenuto la comunicazioni orale: lo studio della nostra Vice Presidente Elena Santagostino sul test di generazione di trombina per la valutazione dell’efficacia dei concentrati di FVIII nei pazienti con inibitore, e quello di Cristina Santoro sulle correlazioni tra fenotipo clinico e di laboratorio nei pazienti con deficit di Fattore XI, che come avete potuto già leggere, ha ricevuto uno dei 4 Best Abstract Awards.

Dall’intensissimo programma dell’evento, completato da interessanti simposi aziendali, focalizzeremo l’attenzione sui temi, a nostro giudizio, più interessanti.


3 Febbraio

EAHAD Updates and future directions

Nella sessione introduttiva, in cui sono state presentate le iniziative di EAHAD in collaborazione con l’European Haemophilia Consortium, con particolare riferimento ad EUHANET (European Haemophilia Network), ad un curriculum europeo per gli infermieri dedicati all’emofilia e al Comitato Fisioterapia in via di organizzazione, grande interesse ha destato l’intervento del ‘nostro’ Alfonso Iorio, davvero brillante anche per la sua verve oratoria.

Evidence based haemophilia care – current status and where to go? – Alfonso Iorio

Iorio ha efficacemente sintetizzato l’importanza, in particolare di questi tempi, di implementare l’evidence-based care anche in emofilia, per scelte che si fondino su un rapporto rischio-benefici favorevole non solo a livello individuale, ma anche e soprattutto per la società, in considerazione dell’impegno di risorse che tali scelte comportano. Per produrre questo tipo di approccio, occorre innanzitutto identificare le priorità assistenziali per il paziente, verificare quindi le evidenze relative all’efficacia degli interventi (anche in termini farmacoeconomici) per affrontare queste necessità, per poi definire linee guida per l’utilizzo di tali interventi e sostenerne l’effettiva implementazione. In emofilia le valutazioni sono rese difficili, oltre che dalla relativa rarità della condizione, dalla necessità di considerare outcomes importanti a lungo termine (come l’artropatia) e, di contro, outcomes surrogati (emartri) riportati dal paziente. Iorio ha quindi sottolineato come gli studi randomizzati, di cui si è spesso discussa la non fattibilità, eticità ed utilità in emofilia, restino l’unico strumento per valutare l’efficacia reale (scevra da fattori confondenti) di un intervento. Ciò è stato ad esempio fondamentale per confermare l’efficacia della profilassi e ottenerne la rimborsabilità. Studi randomizzati adeguatamente disegnati possono essere certamente realizzati per verificare molti altri aspetti del trattamento dell’emofilia, quali ad esempio, fisioterapia, trattamento del dolore, fino a interventi educazionali e modelli di assistenza. Nel percorso dell’evidence-based care occorre il coinvolgimento di tutti gli stakeholders, con una gestione trasparente dei conflitti di interesse, l’inclusione nel panel dei pazienti, tenendo in considerazione i loro valori e preferenze, ma anche aspetti di equità, accettabilità e sostenibilità, e chiarezza della valutazione delle evidenze della letteratura e della definizione delle raccomandazioni. A ciò va aggiunta, conclude Iorio, una sempre maggiore consapevolezza da parte di tutta la comunità dell’emofilia sulle potenzialità della ricerca clinica multicentrica su ampia scala internazionale.

Immunology and genetics

New insight in haemophilia inheritance – Rolf Ljung

Nuovi tecniche di biologia molecolare stanno consentendo la diagnosi genetica in famiglie con emofilia in cui finora il sequenziamento convenzionale non aveva portato ad identificare la mutazione causativa. Si tratta della LR (long range) PCR e della NGS (next generation sequencing), che consentono, ad esempio, di esplorare le porzioni più interne degli introni, rivelando mutazioni di splicing in queste sequenze (deep intronic mutations). Oltre a questi progressi, Ljung riporta gli studi di aplotipo delle regioni dei geni F8 e F9 mediante polimorfismi di singoli nucleotidi (SNP) e i cosiddetti microsatelliti, che stanno ricostruendo in che misura il riscontro della stessa mutazione in famiglie apparentemente non correlate sia il risultato di mutazione ricorrente o sia dovuto a discendenza. In Svezia per l’emofilia A la su 97 pazienti con 36 mutazioni identiche, 47 sono risultate mutazioni ricorrenti, mentre in 50 si trattava di discendenti senza parentela nota; per l’emofilia B, su 47 pazienti con mutazioni in comune con altri pazienti apparentemente non correlati, in 24 casi si è dimostrata la discendenza comune. Ljung infine riporta studi sulle famiglie con emofilia A ‘sporadica’ che rivelano come nella grande maggioranza (40/45) la mutazione sia avvenuta nelle ultime due generazioni, per cui in questi casi il rischio delle donne consanguinee di essere portatrici è basso.

Relevance of regulatory T cells for the control of FVIII specific immune responses in hemophilia A – S. Lacroix-Desmazes

Il ruolo delle cellule T regolatorie nella risposta immunitaria anti-FVIII è stato sottolineato nel complesso ma interessantissimo intervento dell’immunologo francese. Mentre molte evidenze da studi animali e in vitro sull’uomo evidenziano come l’inibizione delle interazioni tra cellule T e le cellule presentanti l’antigene prevenga lo sviluppo di IgG anti-FVIII o la risposta anamnestica all’esposizione al FVIII, solo di recente si stanno portando avanti studi sul ruolo di queste cellule nei pazienti che non sviluppano inibitori. Pioniere in questa direzione è lo studio di Conti-Fine che ha dimostrato una riduzione delle cellule T che producono TGF-b1 nei pazienti con inibitore rispetto ai pazienti senza inibitore. In seguito si è evidenziato come cellule T-reg isolate da donatori sani possano controllare la reattività di cellule T CD4+ nei confronti del FVIII in vitro. Lacroix-Desmazes cita poi anche il recente studio di Davide Matino, cui hanno partecipato molti ricercatori AICE (LINK), che ha rivelato un nuovo meccanismo in cui risultano coinvolte le cellule T-reg, vale a dire la ridotta produzione da parte delle cellule dendritiche dei pazienti con inibitore dell’indolamina 2,3-diossigenasi 1 (IDO-1). Questo enzima ha un ruolo chiave per la funzione dei T-reg, che risulta perciò depressa nei pazienti con inibitore. Negli esperimenti di induzione di IDO-1 in modelli murini, invece, si è evidenziata una protezione dallo sviluppo di IgG anti-FVIII stimolando cellule T-reg FVIII specifiche. Viene sottolineato, infine, come in tutte le strategie sviluppate per indurre immunotolleranza al FVIII, quali ad esempio l’infusione di fibroblasti apoptosici che esprimono il FVIII, il transfer materno-fetale di domini del FVIII fusi con il frammento Fc, o la somministrazione di domini di FVIII incapsulati in cellule vegetali, la riduzione della risposta anti FVIII sia associata all’induzione di cellule T-reg FVIII specifiche.


04 Febbraio

Clinical aspects – to meet needs now and in the future

Low treatment prophylaxis – Alok Srivastava

Molto interessante è stato l’intervento di Svrivastava in un momento in cui si parla di regimi di profilassi che tendono ad incrementare sempre più i livelli minimi di fattore da mantenere.

Svrivastava parte dalla considerazione che minimi danni articolari sono osservati anche negli schemi di profilassi ad alte dosi e anche quando il numero dei sanguinamenti articolari si approssima allo zero (Fisher K, Blood 2013;122(7):1129-1136); e che addirittura esistono evidenze che sembrano mostrare una maggior tendenza emorragica nei pazienti trattati con le dosi più alte (Poonnoose). Successivamente fa una panoramica degli studi di profilassi a bassa dose effettuati in Tunisia (Haemophilia. 2015 May;21(3):e 167-75) ed Algeria. In entrambi casi la profilassi ad una dose di 10-15 UI/Kg riduce gli eventi emorragici di circa il 90% rispetto al gruppo di controllo trattato a domanda.

Il suo intervento continua con l’osservazione che non tutti i tipi di sanguinamento articolare sono responsabili di danno articolare a lungo termine. Conclude sottolineando che andrebbe riconsiderato il ruolo dell’infiammazione nel danno articolare. In particolare fa riferimento al significato che potrebbe avere la deposizione di ferro a livello articolare (Lize, J Clin Pathol doi:10.1136/jclinpath-2015-202967S) e suggerisce dunque che dovremmo modificare le nostre modalità d’intervento in questo senso (Srivastava, Semin Thromb Hemost 2015;41:816–818).

The European view on the use of EHL molecules – Claude Negrier

Negrier ha fatto un iniziale excursus sull’ incredibile miglioramento cui si è assistito negli ultimi decenni nell’assistenza ai pazienti emofilici con un aumento dell’aspettativa di vita di ben 5 volte negli ultimi 100 anni. Ha poi sottolineato che nonostante non ci sia una evidente differenza in termini di efficacia clinica tra i concentrati plasmaderivati e ricombinanti per la prevenzione o il trattamento dei sanguinamenti, in Europa si preferisce utilizzare i prodotti ricombinanti per i trattamenti di lunga durata. Recenti miglioramenti nella biologia molecolare e nell’espressione cellulare delle molecole ricombinanti offrono la possibilità di scrivere una nuova pagina nella terapia dell’emofilia. La prima grande innovazione cui stiamo assistendo riguarda l’estensione dell’emivita dei fattori della coagulazione. Negrier ha mostrato che se l’estensione dell’emivita risulta impressionante per il fattore IX in confronto alla terapia standard tale risultato non appare evidente per il fattore VIII. In particolare ha preso in considerazione i seguenti 4 parametri per valutare l’innovatività dei trattamenti analizzati rispetto alla standard: capacità di innalzare il trough level in base al bleeding rate e alle caratteristiche del paziente, miglior rate di sanguinamento, riduzione della frequenza di infusioni, decremento nelle unità utilizzate. In base ai dati di letteratura il fattore IX risulta vantaggioso in tutte le caratteristiche analizzate con una riduzione ad esempio nell’utilizzo di fattore del 40%; per quanto riguarda invece il fattore VIII l’unico vantaggio rilevato sembra essere quello legato alla riduzione della frequenza di infusioni.
La reale possibilità di utilizzo delle molecole EHL tuttavia sarà legato a considerazioni farmacoeconomiche in un momento di grandi restrizioni in tutti i paesi Europei e non solo. Tuttavia queste molecole potrebbero rappresentare un’opportunità importante per l’individualizzazione della terapia, minimizzando il numero di sanguinamento o facilitando la loro risoluzione.

Other bleeding conditions

Congenital fibrinogen deficiency and dysfibrinogenemia – phenotype and management A. Casini

Molto interessante ed esaustiva è stata la lettura sulle anomalie del fibrinogeno di Casini, che ha innanzitutto sottolineato l’estrema varietà di manifestazioni cliniche che si possono osservare in queste condizioni. Più nel dettaglio, l’Afibrinogenemia è generalmente associata ad un fenotipo emorragico che si manifesta già dalla nascita con una prognosi non di rado infausta. Alcuni pazienti però vanno spesso incontro ad altre complicanze come la rottura di milza e/o a dolori ossei dovuti al rimodellamento osseo e alla formazione di cisti ossee. La storia clinica dei pazienti con disfibrinogenemia risulta ancora più eterogenea, con una variabile penetranza ed un range di manifestazioni che vanno dalle emorragie severe a fenotipi completamente asintomatici o con aumentato rischio trombotico. Alcune mutazioni, poi, risultano associate con specifici fenotipi: per esempio alcune disfibrinogenemie risultano associate all’amiloidosi; la Fibrinogen storage disease, che provoca l’accumulo di fibrinogeno negli epatociti fino a provocare cirrosi, si associa all’ipofibrinogenemia; ancora, si è osservata un’alta prevalenza di disfibrinogenemia nell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. Il trattamento della disfibrinogenemia si basa attualmente sul consenso di esperti, sarebbero perciò necessari trials clinici e registri per riuscire a migliorare la cura e l’assistenza di questi pazienti. Casini sottolinea, infine, come la profilassi a basse dosi sia da valutare nei pazienti con grave fenotipo emorragico, mentre per il management delle trombosi probabilmente il miglior approccio potrebbe essere l’uso dei farmaci che bloccano la formazione di trombina.

Orthopaedic aspects of haemophilia care

Ankle arthropathy – an emerging issue in haemophilia management – G. Pasta

Il nostro Gianluigi Pasta ha letteralmente entusiasmato la platea con una splendida relazione, proposta con la sua consueta verve e simpatia, che ha focalizzato l’attenzione sull’artropatia di caviglia. E’ ormai infatti evidente come questo probabilmente sia diventato il principale problema articolare che ci troviamo ad affrontare, anche nelle nuove generazioni di emofilici. La caviglia tende a sanguinare precocemente nel bambino e diventa la più comune sede di artropatia nelle seconda decade della vita dei nostri pazienti. Molti fattori sono stati presi in considerazione per capirne le motivazioni, a partire dalle peculiari caratteristiche anatomiche e biomeccaniche della caviglia, che risulta costituita da due articolazioni, la tibio-talare e la subtalare. Se l’attenzione nei confronti dell’artropatia di caviglia è oggi comunque alta, tuttavia ci sono ancora molti punti oscuri per quanto riguarda la gestione e il trattamento di questa complicanza. Pasta sottolinea l’importanza di approfondire le nostre conoscenze al riguardo, al fine di riuscire a stabilire un adeguato timing degli approcci di trattamento non chirurgici e chirurgici.


5 Febbraio

Future perspectives

The contact phase : target of the ideal anticoagulants? – T. Renné

La relazione di Renné ha fornito molti aggiornamenti su questo fattore della coagulazione che gli specialisti delle malattie emorragiche considerano poco dal punto di vista clinico. Il fattore XII, ci ricorda Rennè, attiva il contact system procoagulante e proinfiammatorio, che a sua volta attiva sia il sistema callicreina-chinina che la via intrinseca della coagulazione. Quando lo zimogeno del fattore XII entra in contatto con le superfici cariche negativamente si trasforma in fattore XII attivato.

E’ stato osservato che nei pazienti con cancro della prostata si verifica una polifosfatazione che provoca una massiva attivazione del fattore XII che potrebbe essere responsabile di una maggior predisposizione allo sviluppo di tromboembolismo venoso e arterioso. Modelli murini hanno ulteriormente confermato la centralità del ruolo del fattore XII attivato nella patogenesi di trombosi arteriose e venose, senza che la sua carenza provochi invece una maggior tendenza emorragica. Nel modello murino è stato dunque utilizzato a scopo terapeutico un anticorpo anti fattore XII (3F7) che sembra interferire con la coagulazione senza aumentarne la tendenza emorragica.

Il fattore XIIa, inoltre, avvia la formazione della bradichinina che induce chemiotassi e causa vasodilatazione e risulta coinvolta nella sepsi, nelll’anafilassi e negli stati allergici. In particolare nell’angioedema ereditario si osserva un’aumentata attivazione del sistema di contatto dipendente dal fattore XII, risultante da una difettiva glicosilazione della Thr309, che provoca le manifestazioni tipiche dell’angioedema.

Rennè conclude dicendo che il sistema di contatto guidato dal FXII è fondamentale per la patogenesi della trombosi ma non ha funzioni emostatiche, che l’inibizione di questo sistema potrebbe dimostrarsi una strategia sicura per prevenire il tromboembolismo con significative implicazioni cliniche per il tromboembolismo cancro associato e altri stati protrombotici. Il fattore XII dunque sembra avere una duplice funzione, da una parte ha una attività tromboprotettiva e dall’altra antiinfiammatoria. Rennè infine si è fatto promotore di un registro dei deficit del FXII (www.factor12.net).

Future options for replacement haemophilia therapy outside EHLs – Pros and cons – A. Tiede

Sono attualmente in studio diverse prospettive terapeutiche per l’emofilia, al di fuori della terapia sostitutiva classicamente intesa, che sembrano offrire ottime prospettive per il futuro e agiscono con due meccanismi diversi: anticorpi ad azione mimetica e anticorpi che inibiscono il TFPI.

L’ACE910 è un anticorpo che mima l’azione del fattore VIII e va a legarsi al FIXa e al FX, attivando in questo modo la cascata coagulativa. Studi su primati hanno dimostrato l’efficacia sia nella prevenzione dei sanguinamenti che nel trattamento degli eventuali episodi emorragici. Stessi risultati sono stati osservati su una popolazione di 18 pazienti emofilici A gravi con e senza inibitori, che venivano trattati sotto cute per 12 settimane una volta a settimana. Non sono stati riportati eventi avversi gravi e si è osservata una risposta emostatica significativa sia nei pazienti con che senza inibitori.

Per quanto riguarda invece i prodotti che vanno ad inibire il TFPI, il presupposto è che in linea teorica l’inibizione del TFPI potrebbe, nel paziente emofilico, garantire comunque una adeguata generazione di trombina da parte del tissue factor, del FVIIa e del FXa nelle fasi iniziali della cascata coagulativa. In questa categoria di prodotti quello attualmente in fase di studio più avanzata risulta essere il Concizumab. Questo anticorpo è stato testato in uno studio di fase I multicentrico, aperto, a dose multipla (ExplorerTM2) ed è stato somministrato sotto cute a maschi adulti sani e ad una popolazione di pazienti emofilici. E’ stato osservato un effetto dose dipendente procoagulante, che pone le basi per futuri studi sull’uso del prodotto nell’emofilia. Non sono stati riportati eventi avversi seri, nè significativi effetti sulle piastrine, sull’aPTT, sul fibrinogeno e sull’antitrombina.

I maggiori vantaggi legati all’utilizzo di questi farmaci appaiono legati al fatto che si somministrano sottocute e sembrano avere una lunga emivita, oltre che possono essere utilizzati indistintamente in pazienti con e senza inibitore. Appare da valutare il fatto che non esistono test di monitoraggio specifici e che non è possibile escludere, con i dati attualmente disponibili, l’insorgenza di trombosi o CID in corso di differenti situazioni cliniche quali infezioni e/o chirurgie.

Future options for the cure of haemophilia – Pros and Cons – D. Lillicrap

Lillicrap apre il suo intervento sottolineando come finalmente nel 2016 si possa incominciare a parlare realisticamente di cura dell’emofilia. Al momento le principali opzioni di cura che ci si presentano sono rappresentate dalla terapia genica associata a vettori adenovirus-associati (AAV) che possono transfettare gli epatociti. Il follow up di piccoli numeri di pazienti ci ha mostrato che si può avere una prolungata espressione del fattore IX a livelli emostaticamente significativi per un periodo di tre anni con una singola transfezione. Stessi risultati non sono al momento raggiungibili per l’emofilia A. Le maggiori difficoltà che sono state osservate sono in relazione alla precedente immunizzazione nei confronti dell’AAV. L’evidenza di anticorpi neutralizzanti l’AAV ha provocato l’esclusione di alcuni pazienti dagli studi e la presenza di cellule T anti-AAV citotossiche è stata responsabile di reazioni epatotossiche a seguito del riconoscimento dei peptidi del capside AAV negli epatociti transfettati. In aggiunta a quanto fino a qui descritto, si stanno valutando vettori lentivirus che potrebbero garantire una più prolungata espressione dei fattori della coagulazione. Più recentemente è stata esplorata la possibilità di una correzione in situ della mutazione (CRISPR-Cas protocol) responsabile dell’emofilia, con i primi esperimenti condotti per la correzione in vitro dell’inversione dell’introne 22 nel gene del fattore VIII. I risultati di questo approccio sono comunque del tutto preliminari e non conclusivi.