…con l’idrokinesi è possibile raggiungere lo stato di salute orientato al movimento e all’autonomia

A cura di Dénise Bestetti, Elena Boccalandro, Valentina Begnozzi


Introduzione

Il primo passo nella cura degli aspetti muscolo-scheletrici per il paziente emofilico prevede l’educazione e l’avvicinamento all’attività fisica regolare, la cui pratica diventa fondamentale per svolgere uno sport in modo adeguato in futuro. Il valore della fisioterapia, dell’esercizio fisico e dello sport come parti integranti di un regime terapeutico completo per la persona con emofilia deve essere ancora oggi pienamente riconosciuto e implementato, soprattutto in situazioni cliniche specifiche come in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di protesi ad un’articolazione. La chirurgia protesica è una procedura efficace e sicura per ridurre il dolore, migliorare la funzionalità e la qualità della vita nei pazienti con artropatia cronica. Nel periodo post-operatorio, i pazienti adottano compensi muscolo-scheletrici per preservare e proteggere l’articolazione operata, mettono in atto strategie mio-fasciali, compromettono la corretta postura e perdono l’autonomia di alcuni movimenti comuni della vita quotidiana. La stesura di un programma di riabilitazione su misura da parte del fisioterapista diventa perciò fondamentale nel periodo subito dopo l’intervento, anche se attualmente non esistono protocolli e/o linee guida precisi. Un approccio globale che comprenda diverse fasi rispettivamente dedicate alla fisioterapia, all’esercizio fisico costante sino alla partecipazione sportiva, deve considerare alcuni importanti aspetti, tra cui le capacità fisiche di partenza, le aspirazioni e gli obiettivi che la persona si prefigge di raggiungere. Queste prime valutazioni consentono al terapista di effettuare un bilancio rispetto ai rischi e ai benefici del programma per trarne il massimo vantaggio possibile in termini di benessere psico-fisico.

Come è possibile partire da un programma di fisioterapia ed arrivare a praticare sport? Ecco la nostra strategia e gli obiettivi del programma

Nel 2014 abbiamo proposto il primo corso di attività fisica in acqua (idrokinesi) per le persone con emofilia sottoposte ad intervento di chirurgia ortopedica all’arto inferiore. Considerato il successo della prima edizione in termini di adesione e risultati ottenuti, negli anni successivi sino ad oggi è stato scelto di estendere la partecipazione a tutte le persone che hanno l’esigenza di muoversi ma che non si sentono pronte a cominciare in modo autonomo, a chi vuole avvicinarsi alla piscina e desidera allenarsi sfruttando le speciali proprietà dell’elemento acqua, in un ambiente vantaggioso, guidato ed in una condizione ottimale e di sicurezza.

Negli anni ci siamo rese conto che quest’attività è diventata un tassello fondamentale del percorso che collega la classica seduta di fisioterapia (post-operatoria o di mantenimento) all’autonoma pratica di uno sport, attraverso il raggiungimento della consapevolezza dei movimenti del proprio corpo da parte del paziente.

L’ambizioso obiettivo di questo programma è rendere il paziente più agile nella gestione del suo corpo e nelle attività quotidiane, con l’apprendimento di schemi motori terrestri e di modelli di movimento più facilitanti in acqua. Il movimento può essere compromesso da un quadro clinico complicato, dal dolore articolare o dalla paura di peggiorare la propria condizione. Il programma di esercizio in acqua non si focalizza sul recupero della funzione dell’articolazione bersaglio o operata, ma sul ripristino globale della funzionalità dell’intero sistema muscolo-scheletrico e sul movimento in generale.

Con il racconto della nostra esperienza al Centro Emofilia di Milano, ci poniamo l’obiettivo di proporre raccomandazioni future che consentano una partecipazione sicura all’idrokinesi terapia. Vorremmo infine dimostrare che quest’attività può diventare parte integrante della vita della persona con emofilia.


Il primo progetto nel 2014

 

Materiali e metodi

Il progetto del 2014 ha coinvolto l’Unità di Ortopedia e Traumatologia della Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, in collaborazione con il Centro Emofilia A. Bianchi Bonomi, eccellenza nazionale nella cura dell’emofilia, che da sempre collaborano per migliorare la gestione ed il percorso clinico e chirurgico dei pazienti provenienti da tutta Italia.

Pazienti: Il progetto si è concentrato su pazienti emofilici adulti, sottoposti ad intervento di protesi all’arto inferiore. Il periodo di follow-up minimo di un anno dopo l’intervento ha permesso di osservare le strategie di adattamento dei pazienti.18 pazienti sono stati reclutati, di cui 16 hanno portato a termine il programma sino alla valutazione conclusiva.

Criteri di inclusione: intervento di chirurgia protesica all’arto inferiore dopo almeno un anno; età adulta.

Professionisti della salute coinvolti:

  • Il chirurgo ortopedico che ha seguito il paziente – reclutamento e valutazione iniziale e finale
  • il fisioterapista – intero progetto
  • il terapista sportivo – intero progetto

Svolgimento


Fase 1 – valutazione iniziale – test a terra

È stata effettuata una valutazione iniziale al fine di identificare compensi in essere:

  1. analisi posturale statica e dinamica
  2. valutazione baropodometrica e stabilometrica
  3. test con dinamometro: misura della forza del ginocchio in flesso-estensione
  4. punteggio HJHS 2.1 (gomito, ginocchio, caviglia)


Fase 2 – valutazione iniziale – test in acqua

Per completare la valutazione clinica sono stati eseguiti in acqua:

  1. test di 6 minuti a piedi (6MWT): adattato al contesto per misurare la fatica che un paziente percepisce quando si muove in avanti per contrastare la resistenza dell’acqua. Conteggio del numero di vasche (lunghezza 12mt.) in 6 minuti di attività di cammino continua (attività aerobica contro forza resistente dell’acqua).
  2. sforzo percepito (scala di Borg): per valutare la percezione soggettiva della fatica in relazione all’intensità dell’esercizio. Il paziente ha espresso la sua sensazione di affaticamento con un punteggio codificato alla fine del test 6MWT.
  3.  valutazione del dolore (scala Wong Baker): rilevazione a fine test 6MWT, a fine seduta, dopo 24 ore dalla seduta. 

 

Fase 3 – Programma di idrokinesi

Il programma è stato pianificato in base alle caratteristiche del paziente e strutturato con esercizi adattati e personalizzati secondo:

  • tipo di intervento chirurgico ortopedico (anca, ginocchio, caviglia)
  • valutazione clinica iniziale• abilità acquatiche
  • patologie secondarie

Le caratteristiche strutturali del ciclo di attività erano le seguenti:

  • periodo: 10 sedute
  • frequenza: 1 volta/settimana – 1 ora
  • attività svolta in gruppo

 

Fase 4 – Valutazione finale

È stata effettuata la rivalutazione dei pazienti ed il confronto con la valutazione iniziale per verificare l’efficacia del programma.

Risultati

Lo studio osservazionale ha raccolto informazioni sull’effetto dell’esercizio in acqua in un programma rieducativo. Come obiettivi primari abbiamo analizzato il funzionamento dell’arto operato e il miglioramento del movimento globale in acqua. Il confronto tra le valutazioni pre e post ha evidenziato un netto miglioramento sia delle capacità in estensione che in flessione nel ginocchio.

L’esercizio fisico specifico ha determinato un incremento della forza muscolare in tutti i pazienti, reso possibile con l’allenamento attraverso circuiti di esercizi in acqua multi-articolari con utilizzo di attrezzi acqua-resistenti. Il miglioramento della forza negli arti inferiori è stato misurato come una maggiore capacità di movimento e un progressivo incremento del numero di vasche percorse durante il test del cammino.A livello qualitativo, i pazienti hanno riportato una diminuzione del dolore articolare percepito, emerso dalla rilevazione mediante scala di Wong Baker. È stato segnalato un ottimo livello di gradimento e motivazione molto positiva per l’attività svolta. Complessivamente i pazienti hanno migliorato il loro rapporto con l’acqua, il controllo motorio e la capacità di rilassarsi con esercizi di galleggiamento e di respirazione sott’acqua e l’apprendimento della tecnica dell’apnea. Riassumendo, alcuni dei più importanti miglioramenti a livello muscolo-scheletrico:

  • miglioramento della forza degli arti inferiori e della forza generale   
  • miglioramento di R.O.M. (ginocchio, caviglia, anca)     
  • miglioramento del tono dei muscoli e dell’elasticità dei tessuti molli
  • miglioramento della propriocezione    
  • diminuzione del dolore percepito
  • miglioramento del rapporto con l’acqua, del controllo motorio, della capacità di rilassamento

Complessivamente questi elementi che hanno permesso ai nostri pazienti di prepararsi a livello motorio e quindi di avvicinarsi allo sport in modo soddisfacente. 

Conclusioni

L’idrokinesi terapia è l’attività ideale per consentire al paziente con emofilia di lavorare sulla rieducazione del cammino, sullo sviluppo della forza muscolare e della propriocezione, per il trattamento delle articolazioni e / o dei muscoli dolorosi o rigidi dopo emartro acuto, sanguinamento muscolare e artropatia cronica.

È particolarmente vantaggioso per le persone che hanno più articolazioni bersaglio nell’arto inferiore, poiché il galleggiamento sgrava dal proprio peso corporeo e consente di migliorare la forza e la funzionalità. Il progetto ha permesso di conseguire un importante obiettivo: guidare i pazienti con l’aiuto di diversi professionisti della salute verso lo svolgimento di attività fisica con regolarità. In questo modo l’idrokinesi terapia è diventata il trait-d’union di cui avevamo bisogno tra la fisioterapia e lo sport.