a cura di R.C. Santoro e A.C. Molinari, Coordinatori Gruppo di Lavoro AICE Laboratori

La diagnosi corretta di una malattia emorragica congenita e l’individuazione del livello della carenza sono essenziali per stabilire il trattamento appropriato, il cui fondamento è l’impiego di concentrati del fattore carente. Nei pazienti trattati con regimi di profilassi continua, la determinazione accurata e precisa dei livelli del fattore carente è essenziale per definire la dose da somministrare e la frequenza con cui ripetere le infusioni in quanto i singoli pazienti possono mostrare una risposta diversa ai vari concentrati di FVIII/FIX, presentando emivite e livelli di recupero in vivo differenti.

Il medico che deve gestire i pazienti emofilici necessita, pertanto, del supporto della medicina di laboratorio in tutti gli step del percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti, perché solo un costante e attento monitoraggio della coagulazione evita sottostime e sovrastime delle necessità terapeutiche che potrebbero mettere a rischio la sicurezza del paziente. Oltre alla diagnosi iniziale necessaria all’impostazione del trattamento, a seconda della gravità della patologia, il laboratorio è quindi indispensabile per il monitoraggio della terapia e della profilassi. Anche nella preparazione di un intervento chirurgico il laboratorio è fondamentale per la sicurezza dell’intervento, evitando importanti complicanze. Il laboratorio è essenziale anche per la identificazione e la titolazione degli inibitori, che rappresentano la più importante complicanza clinica della terapia sostitutiva.

I nuovi concentrati per la terapia sostitutiva, soprattutto se a emivita prolungata, rappresentano una grande opportunità per i pazienti emofilici perché consentono intervalli più lunghi tra le somministrazioni rispetto ai concentrati di fattore ‘convenzionali’, migliorando la qualità di vita del paziente e della sua famiglia, favorendo l’aderenza ad una profilassi regolare, l’unica strategia che permette di evitare le emorragie e loro complicanze, e garantendo la sostenibilità di una terapia caratterizzata da costi elevati. Ulteriori nuovi trattamenti caratterizzati da prodotti non sostitutivi sono stati recentemente o stanno per essere introdotti. Tutte queste novità stanno amplificando le sfide che i laboratori di coagulazione devono affrontare, iniziate con la disponibilità dei prodotti bypassanti. Comprendere i limiti dei test condotti routinariamente e cercare di attuare i cambiamenti necessari per ottenere risultati quanto più possibile accurati e precisi è una componente essenziale della costruzione di percorsi di cura appropriati.

Queste problematiche, che sempre più stanno mettendo alla prova i laboratori di coagulazione che supportano i centri emofilia ora e nel prossimo futuro, sono oggetto del documento di consenso stilato e condiviso dalle società scientifiche di riferimento (SISET, AICE,SIBioC, SIPMeL) e pubblicato nel maggio scorso (Position paper on laboratory testing for patients with haemophilia. A consensus document from SISET, AICE, SIBioC and SIPMeL. Blood Transfus 2019;17(3):229-236).

L’articolo descrive i due metodi disponibili per misurare l’attività del FVIII e del FIX:

  • Il metodo ad un tempo (One stage, OSA) che si basa sul tempo di tromboplastina attivato, aPTT, effettuato su plasma carente di FVIII o di FIX.   L’entità dell’accorciamento dell’aPTT, mediato dall’attività coagulante del fattore presente nel plasma del paziente, è proporzionale all’attività del fattore misurato; lo stesso dosaggio eseguito su un pool di plasma normale (PNP), calibrato rispetto ad uno standard di riferimento, in parallelo con il plasma del paziente, consente il calcolo della % di attività del plasma del paziente.
  • Il metodo cromogenico è basato sull’attivazione di fattore X esogeno, in condizioni sperimentali in cui tutti i fattori della coagulazione (eccetto il fattore che deve essere misurato) sono aggiunti dall’esterno a concentrazioni ottimali. Il FXa che si genera è misurato fotometricamente per mezzo di uno specifico substrato cromogenico sintetico. Anche in questo caso il dosaggio su un pool di plasma normale, calibrato per il contenuto del fattore da misurare rispetto ad uno standard di riferimento, eseguito insieme al plasma del paziente, consente il calcolo dei risultati in termini di IU/dl.

 

Nell’articolo vengono analizzati i pro e i contro dei due metodi e le problematiche correlate:

  • Il metodo OSA dipende dalla fonte e dalla qualità del plasma carente.
  • I reattivi dell’aPTT disponibili in commercio variano in termini di attivatori (kaolino, acido ellagico, silice) e di fosfolipidi caricati negativamente (estratti o sintetici).
  • Nel metodo cromogenico la composizione dei fattori della coagulazione esogeni (origine bovina o umana) è il determinante più importante della differenza dei risultati tra i due metodi.
  • Il metodo OSA è ad oggi il metodo più usato, ma l’uso del metodo cromogenico è in incremento.
  • Il metodo OSA è meno costoso perché la stabilità dei reagenti ricostituiti è più lunga.

La diagnosi di emofilia è basata sulla misurazione del fattore carente. Discrepanze sono state rilevate tra l’OSA e il cromogenico, ma anche tra OSA che utilizzano differenti reagenti dell’aPTT e tra cromogenici che utilizzano reagenti di diversa origine (bovina o umana).

Per quanto riguarda il monitoraggio della terapia, i valori post-infusionali di fattore della coagulazione modificati, in linea generale, potrebbero essere valutati con entrambi i metodi, ma i risultati sono dipendenti dal metodo usato e molti studi hanno mostrato discrepanze sia tra metodi OSA che usano diversi tipi di reagente, che tra OSA e cromogenico.
Il concentrato di fattore VIII modificato a catena singola (single chain, lonoctocog alfa), quando misurato con metodo OSA, dà risultati inferiori di circa il 50% rispetto al metodo cromogenico (per allinearsi FDA ed EMA raccomandano quindi di moltiplicare per due l’attività ottenuta con OSA). Anche il fattore VIII standard BDD (moroctoccog alfa) mostra differenze significative tra i due metodi, con sottostima da parte del metodo OSA. Queste discrepanze vengono minimizzate quando lo standard usato è lo stesso prodotto con attività conosciuta. Anche per i dosaggi del fattore IX sono segnalate delle discrepanze. Ad esempio il fattore IX glicopegilato N9GP viene sovrastimato quando si usa un metodo one stage basato sull’aPTT effettuato con silice come attivatore, ma non quando viene usato acido ellagico, con il quale i risultati sono sovrapponibili al dosaggio cromogenico.

Gli autori cercano quindi di suggerire un approccio pratico a questa complessa situazione.

Le discrepanze tra i dosaggi potrebbero essere minimizzate adottando standard specifici per ogni singolo prodotto, oppure selezionando tra i diversi metodi one stage il reagente per il quale, relativamente ad uno specifico concentrato, la differenza di risultato rispetto al cromogenico è assente o minima oppure, infine, utilizzando il metodo cromogenico per tutti.

Nel caso delle terapie non sostitutive, per valutare gli effetti di fitusiran e concizumab, potrebbero essere usati dei test globali quali la generazione di trombina e i test viscoelastici mentre la terapia con emicizumab non richiede aggiustamenti della dose modulati su test di laboratorio. In alcune e rare condizioni però potrebbe essere necessario conoscere la concentrazione plasmatica di emicizumab, valutata con OSA modificato previa diluizione o con metodo cromogenico utilizzando un reagente di origine umana. Entrambi i dosaggi devono essere effettuati usando calibratori a concentrazione nota e certificata di emicizumab. Nel caso invece in cui sia necessario conoscere l’attività del fattore VIII o titolare l’inibitore, il metodo di scelta è il dosaggio cromogenico utilizzando reagenti di origine bovina.

Infine, andrà posta la dovuta attenzione al momento di interpretare i risultati dei più comuni test emostatici nei soggetti trattati con emicizumab:

  • I tempi di coagulazione attivati sono accorciati.
  • aPC, PC, PS se dosati con metodi basati sull’aPTT sono sottostimati.

Il position paper dunque riassume le difficoltà riscontrate in laboratorio per la diagnosi di emofilia e il monitoraggio delle attuali terapie sostitutive e non sostitutive e suggerisce le possibili misure da adottare sulla base della letteratura corrente e l’esperienza personale degli autori.