a cura di Clarissa Bruno

In emofilia le maggiori complicanze per i pazienti sono i sanguinamenti articolari. Emorragie ripetute nella stessa articolazione portano ad un processo degenerativo ingravescente, l’artropatia emofilica, che si presenta con la riduzione del range articolare (perdita del fisiologico movimento articolare), la riduzione della forza muscolare, alterazioni propriocettive, dolore cronico e cambiamenti dell’asse articolare.

La profilassi farmacologica attuale ha mostrato un’efficacia terapeutica sulla riduzione del numero di emorragie annuali, che determina anche una riduzione delle conseguenze degenerative articolari, tanto maggiore quanto più precocemente la profilassi è stata intrapresa e quanto più adeguatamente è stata seguita.

Circa l’80% dei pazienti emofilici che non ha effettuato una profilassi primaria      (cominciata in età pediatrica, prima della comparsa di più di una emorragia articolare) presenta un’artropatia dei gomiti.

Il gomito è di frequente un’articolazione bersaglio nel paziente emofilico (target joint). Questa articolazione comincia ad essere impropriamente utilizzata dai pazienti, oggi adulti, già in età pediatrica per via dell’uso ripetuto di stampelle.

Di artropatia dei gomiti si è sempre sentito parlare poco. Le tipiche caratteristiche dell’artropatia dei gomiti sono le deformità della testa radiale e lo stato di iperemia intorno all’epifisi. Queste alterazioni limitano i movimenti di pronazione e supinazione.

Il gomito, non essendo un’articolazione che subisce il carico del corpo, come invece ginocchio e caviglia, mostra delle iniziali limitazioni che non interferiscono subito con la funzione; pertanto passa del tempo prima che il paziente si accorga della compromissione articolare, che si manifesta dapprima con una limitazione dei movimenti di prono-supinazione e, successivamente, con una riduzione dei movimenti di flessione ed estensione.

In figura viene mostrata l’evoluzione dell’utilizzo del cellulare. Nella prima foto viene compiuto un movimento fisiologico, nella seconda foto vi è un compenso attuato dal paziente per via di una flessione del gomito incompleta.

Nonostante l’artropatia del gomito sia frequente nei pazienti emofilici, pochi studi hanno indagato le tecniche riabilitative più efficaci per prevenire o ritardare la progressione della degenerazione di questa articolazione.

In un recente studio randomizzato riguardante l’artropatia del gomito, sono state messe a confronto due modalità di trattamento differenti (terapia manuale e programma educazionale). 27 Pazienti di età media di 34 anni con artropatia del gomito, sono stati suddivisi in tre gruppi e in ciascun gruppo è stata applicata una modalità di trattamento differente.

  1. Un gruppo di pazienti, indicato come MT (terapia manuale), ha effettuato per 12 settimane, con frequenza di 2 incontri a settimana, un programma riabilitativo seguito da un fisioterapista di: terapia manuale con tecnica di trazioni articolari, stretching muscolare specifico, tecniche di facilitazioni neuromuscolari e crioterapia.
  2. Il secondo gruppo, indicato come EG (gruppo educazionale), ha effettuato per 12 settimane, con frequenza di 1 volta ogni 15 giorni, un incontro educazionale composto da parte teorica e parte pratica, con l’aggiunta di un esercizio quotidiano eseguito in autonomia, a casa, dal paziente.
  3. Il terzo gruppo è il gruppo controllo e non ha effettuato alcun trattamento.

Sono state effettuate 3 valutazioni, una iniziale, una intermedia e una di follow-up a distanza di 6 mesi.

Si è potuto osservare nel gruppo MT un miglioramento nella circonferenza del braccio, nella flessione del gomito e una riduzione del dolore. Non si sono osservate, invece, variazioni significative sia nel gruppo ED che nel gruppo controllo. A distanza di 6 mesi si è potuto verificare come i miglioramenti permanessero nel gruppo MT. Inoltre, in entrambi gruppi (MT e ED) non ci sono stati nuovi episodi emorragici.

Alla luce dei risultati di questo studio, basandosi sull’esperienza dei fisioterapisti specializzati in emofilia, un trattamento che prevede Terapia Manuale, crioterapia ed esercizio terapeutico da svolgere a casa apporterebbe ottimi risultati nella gestione dell’artropatia del gomito.

Esperienza clinica

Sulla base dei dati disponibili più recenti e dell’esperienza clinica personale, il trattamento per la gestione dell’artropatia del gomito dovrebbe prevedere terapia manuale, stretching segmentario o globale, esercizio terapeutico, come di seguito esposto:

1 – tecniche di terapie manuale per migliorare i gradi di movimento del gomito, mediante trazioni articolari e movimenti artrocinematici per la flessione, l’estensione e i movimenti di prono-supinazione del gomito.

La terapia manuale deve essere effettuata anche sulle articolazioni della spalla e scapolo-toracica, strettamente connesse all’articolazione del gomito.

2 – stretching globale o segmentario.

Lo stretching segmentario si effettua sull’articolazione che vuole essere allungata, in questo caso sul braccio e su tutte le strutture in continuità, ovvero, rachide cervicale, avambraccio e polso.

Lo stretching globale può essere effettuato mediante la tecnica della rieducazione posturale globale (RPG). La RPG guida il paziente al proprio e “originale” stato di salute, modificandone il modo di percepirsi e di usare le parti del proprio corpo, con particolare riguardo alla postura, ai muscoli ed alla mobilità articolare.

Il paziente viene messo in una particolare postura che deve renderlo quanto più simmetrico possibile. Durante l’esercizio il paziente effettua una respirazione paradossa e si sentirà totalmente allungato (globalità). Il fisioterapista controlla l’evoluzione dell’esercizio e con le sue mani guida il paziente al rilasciamento dei muscoli che sono maggiormente contratti (in foto una postura di RPG).

3 – Esercizio terapeutico da eseguire regolarmente a casa.

L’esercizio terapeutico è una parte essenziale del recupero funzionale e preventivo dell’articolazione. Il paziente viene prima addestrato alla corretta esecuzione degli esercizi con il fisioterapista e poi lavorerà in autonomia a casa.

Conclusioni

Il gomito è una articolazione che non deve essere trascurata. L’artropatia a carico di questa articolazione potrebbe essere notata troppo tardi. Attuare una strategia riabilitativa e preventiva a carico di questa articolazione è fondamentale per ridurre in maniera significativa un’evoluzione disfunzionale/degenerativa.

Bibliografia

  1. Manual and educational therapy in the treatment of hemophilic arthropathy of the elbow: a randomized pilot study. Randomized controlled trial. Cuesta-Barriuso R, et al. Orphanet J Rare Dis. 2018
  2. Global Postural Reeducation for patients with musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Ferreira GE, et al. Braz J Phys Ther. 2016
  3. The effect of Global Postural Reeducation on body weight distribution in sitting posture and on musculoskeletal pain. A pilot study. Randomized controlled trial. De Lima E Sá Resende F, et al. Med Lav. 2017
  4. Manual therapy in the treatment of patients with hemophilia B and inhibitor.Cuesta-Barriuso R, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2018.
  5. Effects of exercise in people with haemophilia: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses.Review article. Siqueira TC, et al. Haemophilia. 2019.