a cura di Anna Chiara Giuffrida

Circa il 5-10% dei pazienti con infezione da COVID-19 presenta un quadro respiratorio acuto detto ARDS che necessità del ricovero in Terapia Intensiva ed un supporto ventilatorio. Inoltre, i pazienti con quadro respiratorio critico presentano frequentemente anche eventi trombotici come embolia polmonare (20-30% dei casi), trombosi venosa profonda (TVP), trombosi del catetere venoso centrale e trombosi arteriose. Ma quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base di questo fenomeno di ipercoagulabilità?

A tale riguardo, vi invitiamo a leggere l’articolo di Bérangère S. J. Et al. dal titolo “Understanding pathophysiology of hemostasis disorders in critically ill patients with COVID-19” (Intensive care Med, 2020 DOI: 10.1007/s00134-020-06088-1).

Nell’articolo, si espongono i meccanismi che spiegano come il paziente critico sia esposto all’ipossia, ad un eccessivo stato infiammatorio ed a maggiori eventi trombotici venosi ed arteriosi.

Ormai è noto che il virus penetra nelle cellule legandosi all’ACE2 (“angiotensin-converting enzyme 2”, un enzima appartenente alla famiglia delle carbossipeptidasi che converte l’angiotensina, altamente espresso sulla superficie delle cellule dell’alveolo polmonare, dei miociti cardiaci, dell’endotelio vascolare ed altre cellule). L’aggressione da parte del virus delle cellule del polmone causa distruzione cellulare ed uno stato infiammatorio a livello alveolare. In alcuni pazienti la risposta infiammatoria è così importante da scatenare una “tempesta sistemica” che precipita il quadro clinico infiammmatorio.

L’aumentata incidenza di eventi trombotici venosi ed arteriosi nei pazienti critici infettati da COVID-19 è verosimilmente dovuta ad una combinazione di fattori: ipossia, alterazione endoteliale ed ipercoagulabilità. Il ruolo dell’endotelio nel processo è supportato da più dati:

  • l’ipossia associata all’infezione da COVID-19 causa vasocostrizione e riduzione del flusso sanguigno con conseguente disfunzione endoteliale;
  • l’ipossia modifica l’endotelio che da status antinfiammatorio ed anti-trombotico diventa infiammatorio e di maggior coagulabilità;
  • le citochine prodotte dall’endotelio danneggiato provocano un aumentato rilascio di multimeri del fattore di von Willebrand (ULVWF) ed una maggior espressione di Tissue Factor (TF). Gli ULVWF agiscono da ponte tra le piastrine circolanti, l’endotelio danneggiato ed il sottoendotelio. Il TF, com’è noto, attiva la coagulazione attraverso la via FVIIa-TF. Si generano grandi quantità di trombina con maggior coagulabilità.

In definitiva, il ridotto flusso sanguigno, provocato da vasocostrizione e stasi, insieme al danno endoteliale e l’ipercoagulabilità spiegano come i pazienti critici affetti da COVID-19 siano a maggior rischio di trombosi venose ed arteriose.

Sul versante venoso, trombosi venose profonde ed embolia polmonare sono verosimilmente dovute ad un’eccessiva generazione di trombina; sul versante arterioso, le trombosi macroscopiche (strokes) sono causate piuttosto da un aumento di ULVWF. Gli Autori sottolineano inoltre un fatto interessante: il quadro tipico del paziente critico con COVID-19 ha delle sue peculiarità che lo differenziano dalla coagulopatia che si riscontra per esempio nella sepsi e nella DIC. Inoltre, il quadro di microtrombosi polmonare è alla base dell’ARDS riscontrata nei pazienti critici con COVID-19.

Nella pratica clinica, risulta quindi utile il monitoraggio dei parametri di coagulazione, che dovrebbero comprendere, accanto alla conta piastrinica il PT, fibrinogeno e D-dimero. Alti livelli di fibrinogeno e D-dimero riflettono entrambi uno status di ipercoagulabilità ed infiammazione. Elevati livelli di D-dimero predicono un rischio concreto di ARDS, la necessità di un supporto rianimatorio ed alta mortalità.

Per quanto riguarda il trattamento, la prevalenza di eventi trombotici è inusualmente alta, nonostante una profilassi antitrombotica standard; una terapia antitrombotica più “aggressiva” andrebbe presa in considerazione, specie in quei pazienti che, per altre caratteristiche (obesità, neoplasia, ecc), sono ad alto rischio trombotico.