a cura di Anna Chiara Giuffrida e Gabriele Lassandro

In seguito alla segnalazione di eventi trombotici in sedi atipiche (trombosi dei seni venosi cerebrali e/o del distretto splancnico) associati a piastrinopenia e con decorso clinico spesso di particolare gravità  in soggetti che avevano ricevuto i vaccini a vettore virale Vaxzevria (AstraZeneca) e Janssen (Johnson&Johnson), AIFA ha nominato un gruppo di esperti in patologie della coagulazione (Gruppo di Lavoro Emostasi e Trombosi) a supporto della Commissione Tecnico Scientifica (CTS).

Il mandato affidato al gruppo era: approfondire gli eventi segnalati, valutarne i possibili meccanismi patogenetici e la correlazione con la vaccinazione, identificare eventuali strategie per minimizzarne il rischio di insorgenza e indicare le modalità  per la gestione clinica più corretta di questi eventi rarissimi.

Il Gruppo di Lavoro Emostasi e Trombosi, coordinato da Valerio De Stefano e composto da Walter Ageno, Paolo Gresele, Pier Mannuccio Mannucci, Marco Marietta e Gualtiero Palareti ha completato le valutazioni e redatto un documento, approvato dalla CTS di AIFA e pubblicato in data 26 Maggio 2021. Il documento è strutturato in domande e risposte.

Vi si possono trovare numerose informazioni: dall’incidenza degli eventi ai possibili meccanismi fisiopatologici, alle raccomandazioni per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento di queste complicanze. Questi ultimi aspetti sono particolarmente approfonditi, in modo da fornire al personale sanitario i dati attualmente disponibili per identificare precocemente e gestire nel modo più appropriato questi eventi avversi rarissimi, ma spesso molto gravi.

Le conclusioni degli esperti del Gruppo di Lavoro in parte ribadiscono quanto già  emerso in letteratura e/o pubblicato dalle Società  Scientifiche (rimandiamo, a tal proposito, agli articoli   sul nostro sito: Comunicato ISTH sui casi di trombosi associati al vaccino Astrazeneca; VITT, indicazioni per la gestione da ISTH e altre società  nazionali), soprattutto riguardo la tipologia e la sede degli eventi trombotici, la loro frequenza (ancora una volta viene sottolineata l’estrema rarità  di questi eventi), i sintomi associati e la genesi autoimmune.

Gli Autori affrontano, inoltre, l’argomento alquanto dibattuto degli eventuali fattori di rischio e delle strategie”preventive”, cercando di fare chiarezza su una questione che ha visto comportamenti molto eterogenei tra i colleghi, sia riguardo alla prescrizione di test della coagulazione e indagini di laboratorio per l’identificazione di stati di trombofilia, in via preliminare alla somministrazione del vaccino, sia in relazionealla prescrizione di profilassi farmacologiche, non basate su alcuna evidenza.

Si ribadisce che non è al momento possibile identificare alcuna condizione di rischio per lo sviluppo delle trombosi in sedi atipiche correlate al vaccino e che trattamenti anti-aggreganti o anticoagulanti non recano alcun beneficio, anzi, potrebbero rivelarsi dannosi in quanto potrebbero determinare un aumentato rischio emorragico.

Vengono fornite indicazioni pratiche sulla diagnosi e sul trattamento di queste rare manifestazioni, in linea con quanto già  raccomandato dalle società  scientifiche o altri gruppi di lavoro del settore.

Quanto alla terapia, il Gruppo di Lavoro ritiene indispensabile considerare, in primo luogo, la conta piastrinica, in base alla quale si distinguono tre diversi approcci:

  • se la conta piastrinica è inferiore a 25.000/mmc, il trattamento anticoagulante o fibrinolitico non va attuato a causa dell’elevato rischio emorragico;
  • per conte comprese tra 25.000 e 50.000/mmc, il trattamento anticoagulante va attuato a dosaggio ridotto (dimezzato);
  • in caso di conta piastrinica superiore a 50.000/mmc, il trattamento può essere effettuato a dosi standard.

Le indicazioni riguardo all’età  dei soggetti cui destinare i vaccini a vettore virale si sono modificate nel tempo, alla luce delle acquisizioni scientifiche via via succedutesi. A gennaio scorso, infatti, AIFA aveva consigliato l’uso dell’allora COVID-19 AstraZeneca (oggi denominato Vaxzevria) nei soggetti di età  compresa tra i 18 e 55 anni, per la scarsità  dei dati di efficacia nella popolazione di età  >55 anni, analizzata negli studi registrativi. La disponibilità  di maggiori informazioni in soggetti di età  più avanzata aveva portato, successivamente, AIFA a consigliare questo vaccino per soggetti di età  fino a 65 anni e poi, anche maggiore.

La segnalazione delle gravi complicanze trombotiche associate a piastrinopenia, in particolare in soggetti tra i 20 e i 60 anni, ha successivamente indotto un aggiornamento delle informazioni circa la sicurezza, pur confermando che il bilancio benefici/rischi dei vaccini a vettore virale resta favorevole, proporzionalmente all’aumentare dell’età .

Infine, con una nota del 7 Aprile 2021, il CTS ha raccomandato   l’uso preferenziale di Vaxzevria nei soggetti di età  superiore a 60 anni e, con una nota del 20 Aprile 2021, analoghe indicazioni sono state fornite per il vaccino Janssen.

Da notare che quest’ultimo vaccino richiede una sola somministrazione e, pertanto, a differenza di quanto avviene per Vaxzevria, non si pone il problema dell’utilizzo o meno del vaccino a vettore virale per la seconda dose nei soggetti che lo abbiano già  ricevuto per la prima dose.

La sicurezza della seconda dose di Vaxzevria nei soggetti in età  inferiore a 60 anni rimane ancora un tema aperto e sul quale i dati disponibili sono ancora limitati. Il Gruppo di Lavoro sottolinea, comunque, che al momento   il completamento della schedula vaccinale rappresenta la strategia di contrasto all’infezione di SARS-Cov-2 che garantisce il miglior livello di protezione.


Per Approfondire…  

AIFA, Complicanze tromboemboliche post-vaccinazione anti-COVID-19 con Vaxzevria (ChAdOx1 nCov-19, AstraZeneca) o con COVID-19 Vaccine Janssen (Ad.26. COV2.S, Johnson & Johnson). Vers. 1 del 26/05/2021