a cura di Alberto Catalano

Il desiderio di mettere al mondo dei figli fa parte della natura umana che, nella procreazione, vede realizzarsi il desiderio di amore familiare e di proiettarsi nel futuro attraverso la propria discendenza.
La gravidanza naturale può essere associata a patologie congenite, su base genetica e non, che possono colpire il nascituro. Nella Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) la componente genetica assume un ruolo ancor più rilevante, con implicazioni di carattere etico e normativo.
In questa breve rassegna proveremo a considerare gli aspetti normativi relativi alla diagnosi prenatale, alla PMA e alla diagnosi genetica preimpianto (Preimplantation Genetic Testing, PGT). Non è certo questa la sede per considerare le implicazioni di carattere etico o religioso ancorché rilevanti ma si ritiene utile fornire informazioni circa la normativa vigente e le possibilità di accesso a tali procedure.

La diagnosi prenatale e neonatale

Già sul finire del secolo ventesimo il legislatore ha ritenuto di regolamentare la materia attraverso una cospicua produzione legislativa.
La prima legge italiana che ha dettato regole in tema di screening neonatale fu la n. 104 del 5 Febbraio 1992, che introduceva l’obbligo diagnostico per l’individuazione e il trattamento dell’ipotiroidismo congenito, della fenilchetonuria e della fibrosi cistica. Con la successiva legge n. 548 del 23 Dicembre 1993 fu introdotto l’obbligo della prevenzione e della cura della fibrosi cistica.

Nel 2005 nasceva l’Osservatorio nazionale per il monitoraggio della iodoprofilassi in Italia (OSNAMI) con la finalità di incentivare il consumo di sale arricchito di iodio nella popolazione italiana. Solo nel 2013 veniva introdotto lo screening neonatale esteso alle malattie metaboliche ereditarie con la legge n. 147 del 27 Dicembre, grazie al finanziamento per l’avvio a titolo sperimentale su tutto il territorio italiano. Purtroppo, l’applicazione della legge avviene tuttora in maniera disomogenea nelle varie regioni.

Risolutiva, in tale materia appare, tuttavia, l’entrata in vigore della Legge n. 167 del 19 Agosto 2016 che prevede l’inserimento nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) degli screening neonatali obbligatori purché le relative patologie prevedano terapie farmacologiche per le quali esistano evidenze scientifiche di comprovata efficacia terapeutica.

Con il successivo D.M. del Ministro della Salute del 13 Ottobre 2016, sono state identificate le 49 malattie da sottoporre obbligatoriamente a screening neonatale.

Questo Decreto ha anche l’obiettivo di uniformare i comportamenti su tutto il territorio nazionale e stabilisce, quindi le modalità di raccolta e di invio dei campioni, di corretta informazione e comunicazione, acquisizione del consenso informato, organizzazione delle procedure di screening, e presa in carico. Il decreto, infine, prevede che l’elenco delle malattie da sottoporre a screening venga aggiornato almeno ogni tre anni in base all’evoluzione delle evidenze scientifiche in tema di diagnosi e terapia delle malattie metaboliche ereditarie.

Con il DPCM 12 Gennaio 2017 (articolo 38, comma 2) lo screening neonatale diventa obbligatorio e viene offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati, nel rispetto dei nuovi LEA con cui sono garantite a tutti i neonati “le prestazioni necessarie e appropriate per la diagnosi precoce delle malattie congenite previste dalla normativa vigente e dalla buona pratica clinica, incluse quelle per la diagnosi precoce della sordità congenita e della cataratta congenita, nonché quelle per la diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie individuate con decreto del ministro della Salute in attuazione dell’articolo 1, comma 229, della legge 27 Dicembre 2013, n. 147, nei limiti e con le modalità definite dallo stesso decreto“.

Nell’allegato 10C di tale decreto “Condizioni di accesso alla diagnosi prenatale invasiva, in esclusione dalla quota di partecipazione al costo” vengono inoltre definite le indicazioni per l’accesso alla diagnosi prenatale. Si tratta delle situazioni per le quali il rischio di patologia fetale è aumentato al di sopra dei livelli medi della popolazione generale. In particolare sono:

  1. il rischio procreativo prevedibile a priori in quanto correlato ad una condizione biologica genetica presente in uno o in entrambi i genitori o nella famiglia, da valutare in sede di consulenza genetica;
  2. il rischio rilevato in corso di gravidanza: difetti fetali evidenziati mediante ecografia, alterazione di parametri biochimici/molecolari rilevati con sistemi validati ed erogati da strutture appositamente individuate dalle Regioni, predittivi di patologie fetali e/o cromosomiche/geniche, patologie infettive a rischio fetale.

Nella legge di Bilancio n.145 del 2018 sono state inserite altre patologie ammesse allo screening neonatale (patologie neuromuscolari, immunodeficienze congenite e patologie da accumulo lisosomiale). Le competenze in materia di integrazione degli elenchi sono appannaggio del Ministero della salute che dovrà operare in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, l’AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), gli organi regionali preposti, avendo sentito le società scientifiche competenti.

Ultimo decreto varato in materia è il n.162 del 2019, che integra ulteriormente la legge 167/2016. Con tale Decreto, oltre all’introduzione di un termine entro il quale il Ministero della Salute dovrà completare la procedura di aggiornamento dell’elenco delle patologie, fissato al 30 Giugno 2020, sono state attribuite ulteriori risorse, vale a dire 2 milioni in più per l’anno 2020 e 4 milioni in più a decorrere dall’anno 2021.

Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e Diagnosi Genetica preimpianto (PGT)

La PMA è stata normata per la prima volta dalla Legge 19 Febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita” pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 45 del 24 Febbraio 2004.
Questa legge all’articolo n.1 stabilisce:

  1. Al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito.
  2. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità.

Questa legge, all’atto della sua pubblicazione, è stata oggetto di critiche da varie fonti in quanto stabiliva, oltre ad alcuni divieti specifici, anche due principi imprescindibili:

  •  era fatto divieto tassativo al ricorso “a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo”
  •  era vietata ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell’embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche.

Non a caso, il 12 e 13 Giugno 2005, la Legge 40/2004 diveniva oggetto del referendum popolare sull’abrogazione di buona parte dei divieti che andavano contro il diritto alla salute, conclusosi tuttavia senza che fosse raggiunto il quorum di partecipanti alla votazione, lasciando pertanto invariate le norme contenute nella legge.

Successivamente, con sentenze della Corte Costituzionale, sono stati cancellati i divieti di produzione di più di tre embrioni e contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti (Sentenza della Corte Costituzionale n.151/2009), il divieto di diagnosi pre-impianto per le sole coppie infertili, il divieto di fecondazione eterologa e di accesso alle coppie fertili ma portatrici di patologie genetiche. È rimasto, invece, in vigore il divieto di utilizzo degli embrioni per la ricerca scientifica, la revoca del consenso e il divieto di accesso alla fecondazione assistita per single e coppie dello stesso sesso.

Queste norme, che la Corte Costituzionale ha modificato, introducono il tema strettamente connesso con la PMA, la PGT. Nel 2015, infatti, la sentenza n. 96 della Corte Costituzionale stabilisce che le coppie fertili, ma portatrici di patologie genetiche, hanno diritto a usufruire della PMA con PGT.

Nella sentenza si legge: “…Si dichiara l’illegittimità costituzionale degli artt. 1, commi 1 e 2, e 4, comma 1, della legge 19 Febbraio 2004, n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nella parte in cui non consentono il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita alle coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili, rispondenti ai criteri di gravità di cui all’art. 6, comma 1, lettera b), della legge 22 Maggio 1978, n. 194 (Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza), accertate da apposite strutture pubbliche”.

Da allora, dunque, la PGT è possibile per le coppie a elevato rischio genetico, perché rappresenta l’unico modo di assicurare la procreazione di figli esenti dalla malattia genetica oggetto della procedura diagnostica pre-impianto.
Di fatto, però, tale diritto non viene esplicitamente garantito dai LEA. Ne deriva che le coppie che richiedono tali prestazioni possono essere costrette ad eseguirle in modo oneroso.
Alla luce di ciò, numerose associazioni hanno richiesto l’inserimento della PGT nei LEA.

Il D.P.C.M. del 12 Gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 Dicembre 1992, n. 502.” – Suppl. Ordinario n.15 all’articolo 49 (Donazione di cellule riproduttive) stabilisce: “Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce la selezione dei donatori di cellule riproduttive e l’attività di prelievo, conservazione e distribuzione delle cellule, in conformità a quanto previsto dalla direttiva 2006/17/CE, come modificata dalla direttiva 2012/39/UE e dai successivi decreti di recepimento. Le coppie che si sottopongono alle procedure di procreazione medico assistita eterologa contribuiscono ai costi delle attività, nella misura fissata dalle regioni e dalle province autonome.”

Riportiamo infine alcune delle malattie più frequenti prevenibili con la PGD:

  • Emofilia A e B
  • beta-Talassemia
  • Distrofia muscolare di Duchenne e Becker
  • Fibrosi cistica
  • Sindrome dell’X fragile
  • Atrofia muscolare spinale

Normativa citata:

  • Legge 104 del 5 febbraio 1992
  • Legge 548 del 23 dicembre 1993
  • Legge 147 del 27 dicembre 2013
  • Legge 167 del 19 agosto 2016
  • D.M. 13 ottobre 2016
  • Legge di Bilancio 145 del 2018
  • D.M. 162 del 2019
  • Legge 40 del 19 febbraio 2004,
  • Sentenza della Corte Costituzionale n.151/2009
  • Legge 194 del 22 maggio 1978,
  • Sentenza della Corte Costituzionale n.96/2015
  • D.P.C.M. 12 gennaio 2017
  • DLGS 502 del 30 dicembre 1992
  • Direttive Europee n. 2006/17/CE e 2012/39/UE