Ecografia osteoarticolare con il sistema HEAD-US: considerazioni dalla recente letteratura

a cura di Anna Chiara Giuffrida

L’interesse per l’utilizzo dell’ecografia nella pratica clinica per la valutazione ed il monitoraggio dello stato articolare dei pazienti con emofilia è testimoniato dalla crescente letteratura in materia. In particolare, nei primi sei mesi del 2021, si segnalano tre articoli che hanno affrontato questo tema utilizzando il sistema HEAD-US, metodo di valutazione e score messo a punto in Italia e pubblicato nel 2013¹.

Nel primo articolo, pubblicato da Haemophilia online a febbraio scorso e a maggio in versione cartacea² (Jiménez-Yuste et al. Haemophilia 2021;27:479-87), viene valutato lo stato articolare dei pazienti affetti da emofilia A seguiti da otto Centri Emofilia spagnoli, mediante esame fisico e studio ecografico secondo HEAD-US.

Nell’introduzione, si sottolinea come le alterazioni iniziali e sub-cliniche a carico delle articolazioni possano sfuggire all’esame obiettivo e come l’ecografia rappresenti una valida alternativa alla risonanza magnetica nell’identificare i danni precoci, comportando innegabili vantaggi rappresentati da minori costi, più brevi tempi di esecuzione, possibilità di utilizzo nei bambini senza dover ricorrere alla sedazione. In particolare, gli Autori sottolineano che il sistema HEAD-US fornisce una scala semplificata di rilevazione e quantificazione dei danni articolari precoci, mediante la quale è possibile valutare lo stato articolare e seguirne l’evoluzione come parametro di progressione dell’artropatia. Obiettivo del lavoro è stato anche definire l’utilità di integrare l’esame fisico con lo studio ecografico nei controlli routinari dello stato muscolo-scheletrico. In totale sono stati valutati 95 pazienti con emofilia A grave (età mediana: 33 anni; 68% dei pazienti trattati con FVIII ricombinante; 91% in profilassi, per lo più secondaria e terziaria). Dall’analisi effettuata, il 33,7% dei pazienti non presentava articolazioni target; le caviglie e le ginocchia erano le articolazioni in cui maggiormente si rilevavano alterazioni ecograficamente evidenti. La valutazione ecografica non veniva effettuata in 21 articolazioni sede di protesi ed in un’altra sede di emartro. Solo circa il 6% dei pazienti presentava HEAD-US score 0 in tutte le articolazioni. I pazienti in profilassi primaria mostravano un buono stato articolare e assenza di segni ascrivibili a ipertrofia sinoviale, a differenza dei pazienti in trattamento on demand o in profilassi intermittente. Nella discussione, gli Autori sottolineano come un migliore stato articolare e il mancato sviluppo di target joint siano correlati a un precoce inizio della profilassi. Dei pazienti con grave danno osteoarticolare, il 60% circa non era stato valutato con imaging nei 12 mesi precedenti. Da questo dato negativo emerge l’opportunità di sollecitare i Centri Emofilia ad adottare una più semplice procedura di imaging ecografica in moda da facilitarne l’impiego anche da parte di specialisti non radiologi.

Nella seconda pubblicazione, ancora su Haemophilia³ (Daffunchio et al. Haemophilia 2021;May 10. E-pub ahead of print) viene focalizzata l’attenzione sui pazienti pediatrici con Emofilia A e B grave in profilassi primaria e secondaria. Sono stati valutati 80 pazienti seguiti da un centro argentino (età media: 10,8 anni; range: 4-18 anni) e 480 articolazioni mediante HJHS ed ecografia secondo il sistema HEAD-US. Nello studio si è valutato il grado di concordanza tra i due metodi di valutazione, quello clinico (mediante HJHS) e quello ecografico (mediante HEAD-US). Gli Autori hanno riscontrato concordanza dei rilievi tra i due metodi in 88% delle valutazioni; delle 57 articolazioni in cui si è evidenziata discordanza, 11 erano gomiti, 16 ginocchia e 30 caviglie. Gli Autori concludevano sottolineando come il grado di agreement fra i due metodi sia sovrapponibile a quanto pubblicato in letteratura solo per i gomiti.

Anche nel terzo articolo, pubblicato da PLoS One⁴ (Prasetyo et al. PLoS One 2021;16(4):e0248952), viene messo a confronto lo studio ecografico mediante HEAD-US con la valutazione obiettiva mediante HJHS, questa volta nel follow-up dei pazienti in trattamento a domanda. Gli Autori evidenziano come la HEAD-US rappresenti una potenziale alternativa a HJHS per la valutazione articolare in studi condotti per lo più in paesi in cui la terapia dell’emofilia si basa sulla profilassi e non sul trattamento a domanda, come invece avviene principalmente in altri paesi, tra cui l’Indonesia, paese in cui lo studio è stato condotto. Gli Autori hanno confrontato i due metodi di valutazione studiando pazienti con Emofilia A grave (età media: 9,3 anni; range: 5-14 anni) senza segni di emartro, storia di inibitori o chirurgia, tumefazioni o trauma articolare.

Lo score HEAD-US medio è risultato essere di 8 (range: 1-28) mentre quello HJHS di 3 (range: 0-35), con una correlazione moderata tra i due metodi. Gli Autori concludono che lo score ecografico può fornire informazioni anatomiche aggiuntive rispetto a quanto rilevabile dal HJHS, risultando, dunque, ad esso complementare nella definizione dello stato muscolo-scheletrico. Da sottolineare anche il rilievo di positività al HJHS in 10 articolazioni su 120 studiate (8,3%) a dispetto di un HEAD-US uguale a 0; ciò suggerisce che alterazioni come la perdita di flessione o un lieve crepitio possono essere indice di danno articolar non specificamente correlato all’emofilia. Viceversa, pazienti con HJHS pari a 0 mostravano segni ecografici di articolare, in particolare a carico delle caviglie.

Questi recenti articoli si aggiungono alle ormai numerose pubblicazioni che confermano l’utilità dell’esame ecografico nella valutazione dello stato articolare dei pazienti con emofilia. Già nel 2011 il gruppo di Firenze⁵ (Melchiorre et al. Haemophilia 2011;17:112–117) segnalava come lo studio ecografico di 83 articolazioni fosse in grado di dimostrare la presenza di versamento (in 57 articolazioni), ipertrofia sinoviale (in 45), alterazioni osteocondrali, identificando anomalie anche in articolazioni clinicamente asintomatiche. Questa possibilità veniva confermata nella già citata pubblicazione in cui veniva presentato il sistema HEAD-US, confermando l’utilità dell’ecografia per la valutazione della presenza di versamento, ipertrofia sinoviale e danno osteocondrale. Lo score HEAD-US è stato ideato e costruito per integrare l’esame obiettivo con un sistema strumentale alla portata anche di specialisti non radiologi dei Centri Emofilia. Sono state identificate le scansioni atte a consentire la valutazione di gomiti, ginocchia e caviglie in modo “facile”, anche da parte di chi non sia esperto dell’ecografia. Veniva, inoltre, definito uno score quantitativo del danno articolare. Il versamento articolare è sicuramente un dato clinico significativo ma non è incluso nel metodo HEAD-US in quanto fenomeno transitorio non in grado di fornire una misura dello stato di salute articolare né del rischio di progressione della artropatia emofilica. In una review del 2017 ⁶ Di Minno et al (J Clin Med 2017;6:77) si sottolinea che l’ecografia è stata proposta negli ultimi anni come valido strumento per quantificare le anomalie articolari nei pazienti con emofilia, in quanto in grado di identificare e valutare, in particolare e in maniera molto chiara, la presenza di ipertrofia sinoviale, che può essere validamente considerata un indicatore di attività di malattia. L’alta sensibilità dell’ecografia nell’identificare l’ipertrofia sinoviale è praticamente comparabile a quella della risonanza magnetica, con il vantaggio di poter essere agevolmente utilizzata nella pratica clinica quotidiana a completamento dell’esame fisico, senza comportare costi aggiuntivi e costringere i pazienti ad attendere lunghe liste di prenotazione.

In un’altra review, ancora del 2017 ⁷, Acharya et al. (Ther Adv Hematol, 2017;8:153-156) evidenziavano, inoltre, come l’identificazione precoce di danno articolare, con la possibilità di mostrare direttamente al paziente quanto evidenziato dalle immagini ecografiche può rappresentare un modo per motivare i pazienti a seguire un regime di profilassi o a essere più aderenti al regime prescritto.

Un gruppo di esperti internazionali, infine, ha valutato i principali metodi di studio dello stato articolare basandosi sui dati di letteratura e sulla propria esperienza⁸ (Seuser et al, Blood Coag Fibrin 2018, 29:509-520). Il gruppo raccomanda il costante monitoraggio dello stato articolare utilizzando l’esame fisico, gli score specifici per la valutazione della funzione articolare e della qualità di vita e sottolineano che, in questo contesto, rivestono un ruolo complementare le metodiche di imaging, tra cui l’ecografia. Questo approccio integrato dovrebbe essere puntualmente applicato nel monitoraggio a lungo termine, indipendentemente dall’età dei pazienti e dallo stato di artropatia emofilica; in particolare, dovrebbe essere perseguito nei bambini per meglio attuare forme di prevenzione dell’artropatia. D’altronde, già nel 2016⁹ Martinoli e coll. (Haemophilia 2016;22:20-21) interpretavano il futuro dell’ecografia come tecnica utilizzabile nel monitoraggio dei pazienti con emofilia e, nella periodica valutazione dello stato articolare del paziente emofilico, attribuivano al sistema HEAD-US un ruolo integrativo dello score HJHS possibilmente semplificato, in modo da poter essere eseguito effettuato anche in assenza di un fisioterapista esperto permettendo, quindi, di attuare un’analisi delle condizioni muscoloscheletriche, la più completa possibile, in tutti i centri emofilia.

Per Approfondire…

1. Martinoli C, Della Casa Alberighi O, Di Minno G, Graziano E, Molinari AC, Pasta G, Russo G, Santagostino E, Tagliaferri A, Tagliafico A, Morfini M. Development and definition of a simplified scanning procedure and scoring method for Haemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound (HEAD-US). Thromb Haemost. 2013 Jun;109(6):1170-9. doi: 10.1160/TH12-11-0874. Epub 2013 Apr 4. PMID: 23571706.
2. Jiménez-Yuste V, de la Corte-Rodríguez H, Álvarez-Román MT, Martín-Salces M, Querol F, Bonanad S, Mingot-Castellano ME, Fernández-Mosteirín N, Canaro M, Santamaría A, Núñez R, García-Frade LJ, Martinoli C, Kim HK. Ultrasound evaluation of joint damage and disease activity in adult patients with severe haemophilia A using the HEAD-US system. Haemophilia. 2021 May;27(3):479-487. doi: 10.1111/hae.14280. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33620134.
3. Daffunchio et al. Clinical and ultrasound evaluation of patients with haemophilia on prophylaxis. Haemophilia 2021;May 10. E-pub ahead of print
4. Prasetyo M, Moniqa R, Tulaar A, Prihartono J, Setiawan SI (2021) Correlation between Hemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound (HEAD-US) score and Hemophilia Joint Health Score (HJHS) in patients with hemophilic arthropathy. PLOS ONE 16(4): e0248952. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248952
5. Melchiorre D, Linari S, Innocenti M, Biscoglio I, Toigo M, Cerinic MM, Morfini M. Ultrasound detects joint damage and bleeding in haemophilic arthropathy: a proposal of a score. Haemophilia. 2011 Jan;17(1):112-7. doi: 10.1111/j.1365-2516.2010.02380.x. Epub 2010 Nov 11. PMID: 21070482.
6. Di Minno MND, Pasta G, Airaldi S, Zaottini F, Storino A, Cimino E, Martinoli C. Ultrasound for Early Detection of Joint Disease in Patients with Hemophilic Arthropathy. J Clin Med. 2017 Jul 31;6(8):77. doi: 10.3390/jcm6080077. PMID: 28758960; PMCID: PMC5575579.
7. Acharya SS, Rule B, McMillan O, et al. Point-of-care ultrasonography (POCUS) in hemophilia A: a commentary on current status and its potential role for improving prophylaxis management in severe hemophilia A. Ther Adv Hematol. 2017;8:153–156
8. Seuser A, Djambas Khayat C, Negrier C, Sabbour A, Heijnen L. Evaluation of early musculoskeletal disease in patients with haemophilia. Blood Coagul Fibrin 2018 Sept:29(6):509-520 doi: 10.1097/MBC.0000000000000767
9. Martinoli C, Di Minno MN, Pasta G, Tagliafico A. Point-of-care ultrasound in haemophilic arthropathy: will the HEAD-US system supplement or replace physical examination? Haemophilia. 2016 Jan;22(1):20-1. doi: 10.1111/hae.12840. Epub 2015 Dec 9. PMID: 26663313.