a cura di Giuseppe Lassandro

Era uno dei momenti più attesi del Convegno Annuale AICE 2021, per il tema affrontato e il prestigio dei relatori, il Simposio speciale della mattina di sabato 16 ottobre, dedicato alla terapia genica dell’emofilia. Con il punto sulle più recenti acquisizioni e i problemi ancora aperti, questa sessione ha mantenuto in pieno le aspettative.

Le potenzialità della terapia genica che, da oltre due decenni, alimentano le speranze della comunità scientifica e dei pazienti emofilici in una ‘cura’ che possa liberare i pazienti dal peso della loro patologia sono oggetto di acceso dibattito, ancora più acceso negli ultimi anni, alla luce dei significativi progressi realizzatisi con le sperimentazioni cliniche in corso, sia in emofilia A che in emofilia B. I primi approcci di terapia genica diventeranno realtà nella pratica clinica nei prossimi anni, ma restano da definire molti aspetti, a partire dall’identificazione dei possibili candidati, alla variabilità della risposta terapeutica, al monitoraggio dell’efficacia e della sicurezza a lungo termine.

Le notizie veicolate dai vari mezzi di informazione puntano spesso al sensazionalismo, non fornendo un’esauriente interpretazione né informazioni scientificamente corrette. A questo, dunque, ha mirato il Simposio e, proprio per consentire a chiunque sia interessato di avere a disposizione informazioni aggiornate e complete, direttamente da esperti del settore, gli interventi dei relatori sono stati interamente video-registrati. Potrete seguirli accedendo ai link in questa pagina.

Introdotti da Raimondo De Cristofaro, hanno fatto il punto sugli studi di terapia genica dell’emofilia A e B Paolo Simioni e Antonia Follenzi. Ai loro interventi ha fatto seguito quello di Mirko Pinotti che ha affrontato il tema dell’approccio innovativo fornito dal genome editing, che apre ulteriori nuove prospettive per la cura delle malattie genetiche.

L’intervento di Simioni è stato di particolare interesse. Al suo gruppo, in collaborazione con colleghi di Philadelphia, si deve, infatti, un’acquisizione determinante per la terapia genica dell’emofilia B, paradossalmente scaturita dalla trombofilia. Studiando una famiglia con storia di eventi trombotici giovanili, in assenza di alterazioni trombofiliche note, era stata caratterizzata una variante del gene F9, denominata poi FIX Padova, che si associa a un’attività funzionale circa 8 volte superiore, rispetto al FIX wild type, con livelli misurabili di FIX:C fino a oltre 700%.1 La disponibilità del FIX Padova, inserito come transgene nei più recenti trial di terapia genica dell’emofilia B, ha permesso quindi di migliorare l’espressione della proteina, incrementando notevolmente i livelli di FIX circolanti. Già in trial precedenti erano stati osservati risultati promettenti e duraturi (sono disponibili dati a oltre 10 anni di follow-up del trial del St. Jude Children’s Hospital pubblicati da Nathwani et al.2) che non consentivano, tuttavia, di raggiungere livelli di FIX oltre il 2-7%. Pur confermando una grande variabilità individuale, i risultati del trial condotto da George et al,3 recentemente pubblicati, riportando i dati a un anno di follow-up, evidenziano invece livelli medi decisamente superiori, intorno al 30% circa.

 

La prof.ssa Follenzi, che si è auto-definita ‘vettorologa’, esperta dello studio dei vettori virali utilizzati per la terapia genica, ha affrontato affascinanti aspetti legati all’ottimizzazione del trasferimento e dell’espressione del transgene, in generale, e in particolare per l’emofilia A. Oltre alla maggiore complessità del gene F8, che ha richiesto grande lavoro per la costruzione di vettori idonei, una direzione per la ricerca ancora da esplorare pienamente è rappresentato dal target cellulare ottimale per la terapia genica dell’emofilia A. Questo è stato, sinora, generalmente rappresentato dall’epatocita che, tuttavia, dal punto di vista fisiologico, non rappresenta la cellula principalmente deputata a tale scopo, come hanno contribuito a chiarire proprio alcuni studi del gruppo della Follenzi. Altro tema oggetto di intenso dibattito è quello correlato all’ormai dimostrata integrazione, seppur limitata, dei vettori adeno-associati nel genoma. Non emergono, al momento, preoccupazioni al riguardo, ma occorreranno molti anni di osservazione per raccogliere informazioni sufficienti sugli aspetti di sicurezza a lungo termine. Lo stesso è necessario anche per i dati di efficacia poiché accanto a una notevole variabilità dei livelli massimi di FVIII osservati, i dati ad oggi disponibili, con un follow-up di 3 anni,4 mostrano persistenza dell’espressione ma con una tendenza a ridursi nel tempo.

 

Pinotti ha, infine, illustrato le nuove tecniche di ingegneria genetica del genome editing, che consentono una vera e propria riparazione del difetto genetico, attivando i meccanismi della ricombinazione omologa endogena. Si tratta di un “taglia e cuci” in cui il vettore serve solo a fornire uno stampo di DNA con il gene normale mentre intervengono nucleasi specifiche, le ‘forbici molecolari’ che tagliano il DNA nel punto adatto a consentire l’allineamento dello stampo e l’inizio della sintesi di una copia normale del gene, correggendo così il difetto in maniera precisa e definitiva.5 Questa strategia potrà essere utilizzata anche in età pediatrica e rappresenta una promettente possibilità terapeutica per i bambini, al momento esclusi dagli studi di terapia genica, in quanto l’accrescimento del fegato diluisce l’espressione del transgene, fino a determinare una totale perdita di efficacia.

L’importanza di questi approcci innovativi è d’altronde testimoniata dal premio Nobel per la chimica attribuito lo scorso anno a Dudna e Charpentier, le scienziate che hanno messo a punto la tecnica CRISPR/Cas9, uno dei sistemi di forbici molecolari in grado di rendere più agevoli e ampliare le prospettive di utilizzo del genome editing.6

 

Questi solo alcuni degli spunti emersi dalle relazioni del Simposio, che vi invitiamo ad approfondire anche grazie ai video pubblicati nelle nostre pagine. Il dibattito proseguirà nei prossimi anni, coinvolgendo ricercatori, clinici e pazienti, soprattutto in vista delle prime esperienze di utilizzo clinico real life. Continueremo a rendervi partecipi delle novità che via via emergeranno in termini di sicurezza ed efficacia, nello sforzo comune di definire meglio i pazienti che potranno beneficiarne appieno.