Mutuando la famosa frase di uno dei protagonisti del cartone Pixar Toy Story, il V Convegno Interregionale sulle Malattie Emorragiche Congenite, svoltosi a Noto il 27-28 maggio u.s., ha efficacemente espresso il clima di entusiasmo che vive la comunità scientifica e dei pazienti in questo settore, grazie alle continue innovazioni introdotte negli ultimi anni nella gestione e nel trattamento, in particolare dell’emofilia, con ancora grandi aspettative per le ulteriori novità che si preannunciano dalle ricerche in corso.

Come ogni anno le padrone di casa, responsabili scientifici dell’evento, Dorina Cultrera e Rita Santoro,  hanno saputo coniugare aggiornamento scientifico, confronto di esperienze cliniche e l’opportunità di scoprire una delle perle di Calabria e Sicilia, stavolta la capitale del barocco siciliano, con il suo patrimonio architettonico e culturale, di tradizioni e gastronomia!

Riceviamo da Dorina Cultrera e volentieri pubblichiamo un articolo sul Convegno, corredato anche da un reportage fotografico.

In due giornate che hanno visto l’intervento di alcuni dei maggiori esperti nel settore e la partecipazione di un’ampia platea di medici, biologi, infermieri e rappresentanti delle associazioni dei pazienti, il V Convegno Interregionale sulle Malattie Emorragiche Congenite (MEC) di Noto ha affrontato temi di grande attualità non solo in campo clinico e di ricerca, ma anche dal punto di vista sociale e di organizzazione dell’assistenza in questo ambito.

La sessione di apertura è stata dedicata proprio a temi con grandi implicazioni sociali. Molto interesse ha destato l’intervento di Francesca Mansueto sulle problematiche psicologiche nei pazienti e nei loro caregiver: dall’impatto di una diagnosi di MEC sui genitori e sul bambino, il ruolo svolto dai genitori, il loro coinvolgimento emotivo che, non di rado, può condurre ad una sorta di “rottura” all’interno del nucleo familiare; il ruolo dei fratelli sani, che possono sentirsi esclusi e cercare attenzione; la necessità di una figura come lo psicologo o di un mediatore familiare all’interno dei Centri.

Ancora, con la relazione di Chiara Biasoli e una parte dell’intervento della Presidente FedEmo Cristina cassone, si è sottolineato il ruolo dello sport, in generale e nelle persone con emofilia ed altre MEC. Oggi si assiste ad un incremento della sedentarietà tra i bambini e gli adolescenti che, adesso, preferiscono anche comunicare tra di loro non verbalmente ma tramite smartphone o tablet. Per questo, l’OMS ha fornito delle indicazioni ben precise sulla attività fisica per la prevenzione delle malattie croniche. Nel complesso, praticare attività fisica determina benefici sia  dal punto di vista fisico, con il miglioramento della forza muscolare e la protezione delle articolazioni, che nelle persone con MEC contribuiscono alla prevenzione dei sanguinamenti, ma anche dal punto di vista psico-sociale, con il miglioramento della autostima e dell’inserimento tra i coetanei e nelle dinamiche di gruppo. Volto a favorire la pratica sportiva, anche agonistica, delle persone con emofila e MEC è il progetto FedEmoSport, che ha creato un gruppo di lavoro multidsciplinare di specialisti Ematologi e della Medicina dello Sport, con il coinvolgmento del CONI, per la produzione di linee di indirizzo condivise che rimuovano finalmente gli ostacoli che spesso si frappongono alla pratica sportiva di questi pazienti.

Il punto di vista delle Associazioni ha sottolineato anche l’importanza della definizione di un Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) condiviso per le persone con MEC, che metta in evidenza la necessità di personale medico specializzato e cure adeguate, omogenee in tutto il territorio nazionale. Purtroppo in alcune Regioni l’accordo della Conferenza Stato-Regioni sulle MEC del 2013 è stato solo recepito ma mai messo in atto. Manca, inoltre, in molti casi la valorizzazione del paziente all’interno dei tavoli istituzionali, in cui non sono chiamati i rappresentanti delle Associazioni. Ancora più ‘negletta’ è la figura del “caregiver”, non riconosciuta a livello istituzionale.

A seguire Andrea Buzzi ha parlato di “advocacy”, la promozione e tutela dei diritti della persona, con una appassionata carrellata storica che ha evidenziato come si sia preso coscienza del tema, ma sia necessario ancora molto impegno affinchè vi sia un adeguato approccio a tutti i livelli istituzionali.

Si è passato quindi ai temi clinici, partendo dalle comorbilità dei pazienti con MEC, sottolineando l’importanza di una gestione multidisciplinare per la prevenzione e il trattamento di queste ultime. Grazie ai progressi terapeutici degli ultimi quattro decenni l’aspettativa di vita delle persone con MEC ha pressochè eguagliato quella della popolazione generale, per cui anche in questi pazienti si osservano le patologie più frequenti con l’invecchiamento, quali ipertensione, neoplasie, diabete, insufficienza renale, eventi cardiovascolari e tromboembolici. Da qui l’importanza di adottare strumenti di prevenzione, come nella popolazione generale, utilizzando gli “score” per la stratificazione del rischio e intervenendo con misure comportamentali e farmacologiche per la correzione dei fattori di rischio; altrettanto fondamentale è una sempre più stretta collaborazione con gli specialisti che si occupano di tali comorbilità e la modulazione, attraverso la farmacocinetica, della terapia sostitutiva in casi specifici di pazienti che assumano farmaci antiaggreganti o anticoagulanti.

Le problematiche muscoloscheletriche rappresentano, invece, le comorbilità ‘classiche’ delle persone con emofilia e MEC. In questo ambito, esperienze molto interessanti sono emerse dagli interventi di Adriana Antonaci su percorsi specifici di riabilitazione, in particolare di idrokinesiterapia in acque termali, e di Pina Cultrera sulla tecnica della manipolazione fasciale; si riteneva che quest’ultima non fosse applicabile ai pazienti con MEC ma, eseguita da personale esperto e con opportuna preparazione emostatica, non agendo direttamente sulla articolazione coinvolta, si rivela non dolorosa e di beneficio.

Altro capitolo che ha destato notevole interesse e discussione è quello riguardante il ruolo del laboratorio, fondamentale nella gestione delle MEC, dalla diagnosi alla definizione e monitoraggio del trattamento, con i regimi di profilassi personalizzata da adattare alle esigenze cliniche e dello stile di vita dei pazienti. Se il laboratorio non è in grado di fornire dati accurati, si corre il rischio di trattare meno efficacemente il paziente o, al contrario, di sovra-trattarlo. Le valutazioni sono complicate dal problema delle discrepanze nella misurazione dei livelli di FVIII tra il metodo one-stage ed il cromogenico, segnalate con i concentrati contenenti molecole di FVIII ricombinante modificate, sia ad emivita standard che ad emivita prolungata. E’ perciò fondamentale valutare quale metodo sia più accurato nella determinazione di queste nuove molecole, per seguire adeguatamente i pazienti in terapia con ciascun prodotto. I dati disponibili in letteratura non sono conclusivi e occorrono studi collaborativi e continue verifiche di qualità dei laboratori. Su questo fronte l’AICE sta dedicando notevole impegno, con un gruppo di lavoro e progetti ad hoc.

Altro ambito diagnostico molto rilevante nel settore dell’emofilia e delle MEC è quello della genetica, affrontato da Maurizio Margaglione, che ha sottolineato l’importanza della identificazione delle “carrier”, della diagnosi prenatale, e delle implicazioni cliniche note ed emergenti di varianti geniche: dal rischio di sviluppo di inibitore, alla predizione del successo dell’induzione di immuno-tolleranza (ITI) e della risposta farmacocinetica. Anche in questo ambito è fondamentale avere a disposizione un team multidisciplinare, in grado di offrire al paziente e ai suoi familiari una consulenza genetica, non dimenticando le possibili implicazioni medico-legali di una diagnosi.

Nella sessione conclusiva della prima giornata si è affrontato il tema della gestione dell’inibitore nell’emofilia, da sempre considerato la complicanza più temibile. Da alcuni anni l’introduzione di emicizumab ha consentito di praticare nei pazienti con inibitore una efficace profilassi delle emorragie, in precedenza non possibile. Ciò ha rivoluzionato la gestione del paziente con inibitore, migliorando la protezione e la qualità di vita, ma il problema non si può considerare superato, senza più necessità di eradicazione con l’ITI. Antonio Coppola ha illustrato i grandi benefici apportati dall’introduzione di emicizumab, evidenziando al tempo stesso come sia importante continuare a puntare all’eradicazione dell’inibitore, soprattutto per i vanatggi offerti dal ripristino della possibilità di trattamento con il FVIII nella gestione del paziente nel lungo termine. D’altra parte la ricca esperienza italiana sull’ITI, recentemente pubblicata con i dati del registro PROFIT, ha confermato il successo (completo e parziale) dell’ITI in due terzi dei pazienti, con un numero molto ridotto di recidive in un lungo follow-up, identificando, inoltre, una serie di predittori di successo, utilizzabili per la definizione dei candidati al trattamento e delle sue modalità. Sono stati, infatti, recentemente proposti nuovi approcci di ITI, in cui il FVIII viene somministrato in regimi a basse dosi e frequenza di infusione, in associazione alla profilassi con emicizumab, proprio in relazione ai fattori predittivi di successo.

Il tema dell’ultima relazione “Emofilia: solo nuovi farmaci?”, affrontato da Marisanta Napolitano, ha ulteriormente sottolineato come nell’attuale scenario di importanti innovazioni, la disponibilità di più opzioni terapeutiche, compresi i concentrati ad emivita standard, sia essenziale per offrire ad ogni paziente l’approccio di trattamento più adeguato, personalizzato, anche in relazione a  

Nella seconda giornata del Convegno, si è dato ampio spazio alle altre MEC. Raimondo De Cristofaro ha presentato un’ampia rassegna dei dati sulla fisiopatologia e la diagnosi della Malattia di von Willebrand (VWD), evidenziando l’eterogeneità del fenotipo clinico e di laboratorio di questa patologia, oltre a rimarcare l’importanza del “bleeding score” nell’identificazione dei casi in cui procedere con l’approfondimento diagnostico. Renato Marino ha poi affrontato i temi del trattamento tema della VWD, sottolineando che in parallelo con l’eterogeneità clinica, anche gli approcci terapeutici sono variabili, da occasionale trattamento al bisogno fino all’indicazione a regimi di profilassi per i pazienti che presentino un fenotipo emorragico significativo. Le strategie terapeutiche sono volte alla correzione del deficit, aumentando i livelli endogeni del VWF o con la terapia sostitutiva;  non va dimenticata in rari casi di VWD tipo 3 lo sviluppo di anticorpi precipitanti, con gravi reazioni anafilattiche e difficoltà di gestione delle emorragie. Si è anche accennato agli approcci che mirano principalmente ad incrementare i livelli di FVIII, come emerge da case report con uso di emicizumab in pazienti con VWD tipo 3, o dalla proposta di utilizzo del BIVV001 e, infine, alla terapia genica, quest’ultima molto complessa, viste le dimensioni del gene del VWF.

Riguardo ai deficit rari della coagulazione, si è sottolineata l’importanza di un impegno educazionale per diffondere le conoscenze sia in campo clinico che di laboratorio. E’ essenziale avere a disposizione i test per una accurata e corretta diagnosi di laboratorio, ma anche realizzare una stretta collaborazione tra i Centri specialistici e i Laboratori, non sempre facile, in particolare quando la diagnostica è eseguita presso Laboratori centralizzati.

La sessione conclusiva del convegno è stata dedicata a riflessioni sulla realtà che stiamo vivendo. Gli ultimi due anni, caratterizzati dalla pandemia da COVID-19, hanno cambiato la nostra vita, ci ha ricordato Patrizia Di Gregorio, sconvolgendo le organizzazioni assistenziali ma al tempo stesso stimolando come mai prima la ricerca su farmaci vecchi e nuovi, impiegati nella lotta al virus: antivirali, immunomodulatori, antitrombotici, anticorpi monoclonali, da soli o in associazione, e poi i vaccini e, non ultimo, anche l’impiego del plasma iperimmune. Su quest’ultimo, sono state fornite spesso informazioni poco chiare, sui presunti rischi della somministrazione e inefficacia, mentre vi sono evidenze riguardo alla riduzione della mortalità se utilizzato precocemente, entro 10 giorni dall’infezione.

Quale efficace conclusione e proiezione futura dei molteplici aspetti affrontati nei due giorni del Convegno sono giunte le riflessioni di Anna Chiara Giuffrida sul futuro dei Centri Emofilia: strutture e organizzazioni eterogenee, in cui lavorano persone con formazione e ruoli differenti, ognuno con il proprio ruolo, che devono essere ben coordinati, elemento chiave per un’organizzazione efficiente. Ciò è ancora più importante oggi, nell’epoca delle innovazioni, in cui occorre fornire al paziente una assistenza di alta specializzazione e con approccio multidisciplinare sempre più ampio. A questo deve puntare l’evoluzione dei Centri, il cui scopo fondamentale resta, con la diagnosi e il trattamento delle persone con MEC, il miglioramento della loro qualità di vita.