a cura di Veronica Grippa
Eticista clinico, Centro Emofilia Ospedale S. Luca, Vallo della Lucania (SA) e Centro di Riferimento Regionale per le Emocoagulopatie, AOU Federico II, Napoli 

 

Per definizione, per Telemedicina si intende l’uso da remoto della competenza medica nel luogo dove insorge la necessità”. Un aspetto fondamentale insito in tale definizione è, dunque, la possibilità di offrire servizi che consentono di fornire un’adeguata assistenza sanitaria in circostanze nelle quali ciò risulterebbe, altrimenti, impossibile, come nel caso di pazienti che risiedono in luoghi difficilmente accessibili o che si trovino in situazioni particolari.

Riferendoci al primo caso, molti approcci di telemedicina sono stati sviluppati per fornire supporto in corso di eventi bellici o in caso di terremoti, inondazioni e altre catastrofi ambientali o, ancora in caso di emergenze che si verifichino a bordo di navi in alto mare, in aereo, su piattaforme petrolifere isolate o in corso di spedizioni artiche.

Nel secondo caso, invece, si porta il servizio sanitario direttamente a casa del paziente, senza che il medico si allontani dalla sua sede di lavoro e senza che il paziente stesso sia costretto a muoversi. Un esempio è dato da una delle prime esperienze di telemedicina, la STRPAHC (Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care), attiva dal 1972 al 1975, con l’obiettivo di fornire servizi di assistenza medica generale ai nativi americani della Riserva Papago in Arizona. Fu progettata dalla NASA, in collaborazione con l’Indian Health Service e il Dipartimento della Salute, dell’Educazione e del Welfare. Il primo vero programma di telemedicina internazionale, invece, fu realizzato dalla NASA nel 1989, lo Space Bridge con l’Armenia, che era stata colpita da un grave terremoto nel dicembre del 1988. Gli Stati Uniti offrirono consulti a distanza fra un centro medico a Yerevan, sul luogo del disastro, e quattro centri medici statunitensi.

Nel 1990 la CEE ha affidato a una commissione di esperti una riflessione prospettica in merito alle effettive possibilità, potenzialità e ambiti di applicazione della telemedicina. L’Advanced Informatics In Medicine (AIM) definisce la telemedicina come “l’integrazione, il monitoraggio, la gestione e la cura dei pazienti, nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentono un pronto accesso alla consulenza di esperti e alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano”. Con il tempo, quindi, il concetto di telemedicina si è progressivamente emancipato dal fattore di criticità della distanza e si è avvicinato alla necessità di condividere informazioni mediche per migliorare la salute del paziente, indipendentemente dalla distanza. Reid nel 1996 sosteneva, appunto, che la telemedicina è “l’uso di avanzate tecnologie della telecomunicazione per lo scambio di informazioni sanitarie e per fornire servizi sanitari indipendentemente da barriere fisiche, geografiche, sociali e culturali”.

Purtroppo, però, sin dalla prima diffusione della telemedicina, in Italia, il dibattito ha interessato soltanto il mondo sanitario lasciando del tutto indifferenti i giuristi italiani. Tale “distanza” non è riconducibile né alla scarsa diffusione pratica della telemedicina né all’assenza di specifiche problematiche giuridiche. E’ riconosciuto, per esempio, che l’assenza di una regolamentazione giuridica del settore frena lo sviluppo della telemedicina, in quanto “il possibile addebito di responsabilità professionale rappresenta un indubbio deterrente all’estensiva applicazione di tali soluzioni sanitarie, pur a fronte di prevedibili vantaggi [1].

Nella seduta del 10 luglio 2012 il Consiglio Superiore di Sanità ha approvato le Linee di Indirizzo Nazionali sulla Telemedicina e, successivamente, il 31 marzo 2014, sono state pubblicate dal Ministero della Salute “Le linee guida per la presentazione dei piani di progetto regionali per il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)”. Le lacune normative e il vuoto dottrinale rallentano inevitabilmente la diffusione della telemedicina che, nonostante tutto, non arresta il suo sviluppo: il 50% dei progetti di assistenza domiciliare sostenuti dalla Commissione Europea e il 30% di quelli finanziati dall’Unione Europea sono coordinati da strutture universitarie italiane.

Dal punto di vista etico, la telemedicina, in tutte le sue declinazioni (teleconsulto, telerefertazione, televisita, telemonitoraggio) è considerata come uno strumento altamente funzionale in grado di rendere effettivo e concreto il diritto alla salute: equità di accesso, continuità delle cure, migliore efficacia, maggiore efficienza e appropriatezza.

Anche nel settore dell’emofilia e più in generale delle Malattie Emorragiche Congenite (MEC), si è cercato di cogliere le potenzialità offerte dalla telemedicina, a vario livello: trasmissione di informazioni per pazienti in urgenza-emergenza o sottoposti a interventi chirurgici (specialmente di chirurgia ortopedica) in un ospedale diverso da quello del Centro di riferimento; invio per via telematica di referti e relazioni specialistiche a pazienti residenti lontano dai Centri; risposte a dubbi o quesiti dei pazienti nella loro vita quotidiana, quali la possibilità di assumere un certo tipo di farmaco o di sottoporsi a un particolare esame diagnostico. Ancor più di altri pazienti, infatti, gli emofilici, a causa delle scarse conoscenze della specifica patologia da parte di medici non specialisti e altri operatori sanitari, hanno necessità di comunicare con il proprio specialista di riferimento, per risolvere dubbi e criticità, essendo certi di ricevere consigli adeguati da medici altamente competenti e di fiducia, che ne conoscono le varie problematiche legate alla loro patologia e alle possibili comorbilità.

La pandemia COVID-19, con le misure di distanziamento sociale, ha ancor più evidenziato le potenzialità della telemedicina. Numerosi progetti sono stati sviluppati negli ultimi anni, sottolineando i punti di forza di una forma assistenziale che si serve della tecnologia per migliorare i servizi offerti Sempre riferendoci all’emofilia, ad esempio, alcuni Centri hanno attivato collegamenti telematici, offrendo la possibilità ai pazienti di ricevere una rapida valutazione a distanza della gravità di episodi emorragici o della loro evoluzione in corso di trattamento; analoghe iniziative sono state sviluppate per rispondere alla mole di richieste dei pazienti riguardo alla gestione in caso di infezione da SARS-CoV-2 o, in particolare, riguardo alle indicazioni e possibili rischi delle vaccinazioni anti-COVID.

La telemedicina non si può di certo sostituire ad una visita medica approfondita, alle valutazioni funzionali ed ecografiche dello stato articolare e ai controlli di laboratorio necessari allo specialista del Centro Emofilia ma, come segnalato da Boccalandro e coll. già in epoca pre-COVID [2], le sue molteplici applicazioni possono essere di grande utilità nella gestione dell’emofilia, soprattutto per i pazienti che vivono lontano da centri specializzati. I telefoni cellulari e le applicazioni associate (app) aiutano a monitorare, in tempo reale, l’attuazione regolare della terapia sostitutiva, segnalare possibili eventi avversi o episodi emorragici intercorrenti in corso di regimi di profilassi continua. Sensori portatili permettono di migliorare lo stile di vita e monitorare il grado di attività fisica, registrando il numero di passi quotidiani e altre attività svolte. Anche in campo riabilitativo si sono sviluppati percorsi di “teleriabilitazione”, sia con approcci di esercizi ‘classici’ che con strategie innovative, come gli exergame, che hanno il potenziale di sfruttare le caratteristiche ricreative dei videogiochi per migliorare la funzione muscolo-scheletrica delle persone con emofilia [2].

La telemedicina è, inoltre, di enorme supporto anche per la registrazione dei dati. I diari elettronici per il monitoraggio del trattamento hanno in gran parte sostituito l’uso dei diari cartacei e la qualità delle informazioni e l’immediatezza della registrazione hanno consentito una migliore gestione dei dati e una più accurata valutazione dell’andamento della terapia, così come evidenziato da uno studio tedesco pubblicato nel 2019 [3], che ha rilevato un incremento della compliance relativa alla registrazione e all’inserimento dei dati del 23% e, di conseguenza, un aumento della conformità alla terapia prescritta. In tempi di pandemia da COVID 19, poi, la telemedicina ha permesso un monitoraggio attento di tutti i pazienti, seppure “da remoto”. Ciò è risultato particolarmente importante per i pazienti sottoposti a chirurgia e per quelli con emofilia grave, grazie ad una efficiente collaborazione tra il centro di Riferimento e ospedali locali, come sottolineato in un’esperienza pubblicata da autori spagnoli [4]. La telemedicina presuppone, infatti, una fitta rete di contatti e un’efficiente organizzazione capace di ottimizzare interventi tempestivi e qualificati, oltre che rapidi collegamenti in grado di interfacciare centri ospedalieri e le abitazioni dei pazienti.

Ma cambia qualcosa, in termini di responsabilità, per le visite di telemedicina, da remoto?

La responsabilità ricade sempre sul clinico, che dovrà rispondere, della sua attività “in presenza” o “da remoto”, dal punto di vista civile, disciplinare, penale con possibili ricadute anche in termini di responsabilità erariale.

L’art. 78 del codice di deontologia medica [5] affronta il tema dell’informatizzazione e dell’innovazione sanitaria e sottolinea che “il medico, nell’uso degli strumenti informatici, garantisce l’acquisizione del consenso, la tutela della riservatezza, la pertinenza dei dati e, per quanto di propria competenza, la sicurezza delle tecniche. Il medico, nell’uso di tecnologie di informazione e comunicazione di dati clinici, persegue l’appropriatezza clinica e adotta le proprie decisioni nel rispetto degli eventuali contributi multidisciplinari, garantendo la consapevole partecipazione della persona assistita. Il medico, nell’utilizzo delle tecnologie di informazione e comunicazione a fini di prevenzione, diagnosi cura o sorveglianza clinica, o tal da influire sulle prestazioni dell’uomo, si attiene ai criteri di proporzionalità, appropriatezza, efficacia e sicurezza, nel rispetto dei diritti della persona e degli indirizzi applicativi allegati. Nonostante non esplicitamente menzionate, appare evidente che queste indicazioni siano state formulate in riferimento alle pratiche di telemedicina. Gli indirizzi applicativi dell’art. 78 tentano, inoltre, di spiegare l’approccio che il professionista deve avere nell’utilizzare gli strumenti informatici per fini di assistenza e cura e, in particolare, specifica che “il medico, facendo uso dei sistemi telematici, non può sostituire la visita medica, che si sostanzia nella relazione diretta con il paziente, con una relazione esclusivamente virtuale; può invece utilizzare gli strumenti di telemedicina per le attività di rilevazione o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di sorveglianza clinica”.

Non è possibile estremizzare i concetti ma è doveroso collegarli tra loro: l’attività assistenziale è legata all’imprescindibile presupposto di un rapporto medico-paziente basato sulla fiducia capace di svilupparsi solo ‘in presenza’.

Se la telemedicina si affianca, dunque, a un solido rapporto medico-paziente che si è coltivato in un “percorso (visita) in presenza”, come nel caso dei pazienti emofilici con i medici del loro Centro di riferimento, il monitoraggio e la sorveglianza clinica da remoto supportano l’attività assistenziale attraverso strumenti informatici e innovativi, che potrebbero anche non essere indispensabili ma che, di fatto, consolidano il rapporto del paziente con il Centro e possono fare la differenza in termini di qualità, efficienza, continuità delle cure. Sebbene dal Codice Deontologico emerga una telemedicina non strettamente necessaria ai fini assistenziali, sotto il profilo disciplinare viene sancito che nell’espletamento dell’attività professionale a distanza il medico deve seguire le stesse regole deontologiche previste per l’attività “di persona”.

Sicuramente la telemedicina ha rivoluzionato le modalità d’esercizio della medicina, creando i presupposti di una nuova visione di modelli assistenziali integrati, non più circoscritti ai compartimenti stagni della pratica medica abituale. Ciò ha ridisegnato, per esempio, anche il modo di relazionarsi tra medico e paziente. Secondo la tradizionale concezione dell’arte medica, la medicina “autentica” è quella prassi che porta un uomo di fronte a un altro uomo: il medico con la sua “coscienza” e il malato con la sua “fiducia”. Il medico nella sua professione deve saper armonizzare ‘la scienza’ con ‘la coscienza’, quella di capire e farsi carico dei bisogni della persona che ripone in lui la propria fiducia e cercare di offrire e condividere con il paziente le soluzioni più appropriate. Un’esasperata tecnicizzazione della medicina potrebbe far perdere di vista l’antico e autentico rapporto medico-paziente improntato al principio ippocratico di beneficialità che già, oggi, è sempre più disconosciuto, a vantaggio di una “oggettivazione” del malato e della sfera reciproca di diritti/doveri (modello contrattualistico dell’esercizio della medicina). È perciò necessario che si realizzi un corretto transfer di informazioni e di conoscenze per supplire la perdita del contatto diretto tra medico e paziente, e puntare a una migliore efficacia del rapporto in termini di “qualità” dell’assistenza sanitaria. Il risparmio di tempo favorito dalla tecnologia, ad esempio, deve essere utilizzato per un “dialogo” più diretto ed efficiente con il paziente, mirato alle sue esigenze specifiche, anche se mediato dalla telematica.

Non è inopportuno citare Winston Churchill, “l’ottimista vede opportunità in ogni pericolo, il pessimista vede pericolo in ogni opportunità”: la tecnologia non è un limite ma la possibilità di rendere efficienti e ottimizzare i percorsi di cura è subordinata a competenze professionali e responsabilità umane e va programmata per funzionare in base alle necessità. Sarebbe superficiale e controproducente condannare un approccio che, utilizzato in maniera opportuna, rappresenta un valido supporto. È, però, opportuno sottolineare che è un diritto del paziente ricevere il meglio da un percorso di cura mentre è un dovere per il medico far sì che, sul piano sanitario, etico e legislativo, ciò possa avvenire secondo modalità chiaramente definite, anche in termini di responsabilità.

È il momento di cogliere pienamente questa sfida, in tutti i suoi aspetti, alla luce delle opportunità offerte dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) che intende dare forte impulso ai servizi di telemedicina/teleconsulto nell’ambito del potenziamento delle forme di assistenza e trattamento domiciliare.


Bibliografia

  1. Argo A, Passavanti A, Zerbo S, Procaccianti P. Problematiche medico legali connesse alla telemedicina. Illustrazione del sistema “Cardiovox” nell’Azienda Sanitaria n. 9 di Trapani. Riv It Med Leg 1999; 4-5:1125.
  2. Boccalandro EA, Dallari G, Mannucci PM. Telemedicine and telerehabilitation: current and forthcoming applications in haemophilia Blood Transfus. 2019;17(5):385-390.
  3. Banchev A, Goldmann G, Marquardt N, Klein C, Horneff S, Langenkamp R, Frankenberger T, Oldenburg J. Impact of Telemedicine Tools on Record Keeping and Compliance in Haemophilia Care. Hamostaseologie 2019;39(4):347-354.
  4. Álvarez-Román MT, De la Corte-Rodríguez H, Rodríguez-Merchán EC, Martín-Salces M, Rivas-Pollmar MI, Butta NV, García-Barcenilla S, Acuña P, Cebanu T, González E, Monzón-Manzano ME, Jiménez-Yuste V. COVID-19 and telemedicine in haemophilia in a patient with severe Haemophilia A and orthopaedic surgery. Haemophilia 2021;27(1):e137-e139.
  5. Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri. Codice di deontologia medica. Approvato il 18.05.2014; succ. mod. 19.05.2016, 16.12.2016, 15.12.2017, 06.02.2020.