A cura di Giuseppe Lassandro e Paola Giordano
Le vitamine sono sostanze organiche non sintetizzabili dall’uomo e, quindi, elementi “essenziali” per il corretto sviluppo della nostra struttura corporea, perché regolano diversi sistemi enzimatici in numerosi processi biologici.
Le vitamine si assumono con la dieta oppure vengono prodotte dalla flora batterica intestinale. La vitamina D si trova negli alimenti in due forme: Vitamina D3 (colecalciferolo) di origine animale e Vitamina D2 (ergocalciferolo) di origine vegetale. Le fonti alimentari ricche in vitamina D sono essenzialmente: prodotti lattiero-caseari, uova (prevalentemente nel tuorlo) e pesce (sardine, tonno, sgombro, salmone, pesce spada).
La radiazione solare ultravioletta B (UVB) è, inoltre, fondamentale per la sintesi cutanea di vitamina D.
Il 7-deidrocolestrerolo presente nella cute (derivato per riduzione del colesterolo) subisce la trasformazione in Vitamina D3 ad opera degli UVB. Gli alimenti rappresentano una fonte trascurabile di vitamina D per l’uomo perché oltre il 90% della vitamina D necessaria all’organismo è prodotta dalla cute mediante esposizione al sole. Non è necessaria l’esposizione solare prolungata, bensì è sufficiente l’esposizione delle braccia e delle gambe da 5 a 30 minuti due volte alla settimana. Le creme solari caratterizzate da un indice di protezione del 30% non permettono la sintesi cutanea della vitamina D3. Per sintetizzare la vitamina D3, però, la cute ha necessità della giusta angolazione di penetrazione dei raggi solari. La sintesi cutanea di vitamina D3 avviene durante tutti i mesi dell’anno solo a latitudini comprese tra l’equatore e circa 37° Nord e 37° Sud. L’Italia si estende tra i 35°29’24” e i 47°05’31” di latitudine Nord per cui, su buona parte della penisola, l’esposizione alla luce del sole non consente la sintesi di vitamina D durante tutto l’anno. Ad esempio, è stato dimostrato in vitro che, alla latitudine di Pisa (43°N), la sintesi cutanea di vitamina D non avviene da novembre a febbraio; pertanto, in autunno inoltrato e nei mesi invernali il bambino, anche se esposto al sole, non è in grado di produrre vitamina D.
La vitamina D ottenuta dall’esposizione solare, o attraverso la dieta, è presente in una forma biologicamente non attiva e deve subire due reazioni di idrossilazione (una renale ed una epatica) per essere trasformata nella forma biologicamente attiva: l’1,25-OHD3 (calcitriolo).
Il ruolo biologico della vitamina D si esplica essenzialmente in due ambiti: le azioni scheletriche e le azioni extrascheletriche.
Per quanto riguarda le funzioni a livello scheletrico, in presenza di deficit di vitamina D, l’assorbimento intestinale di calcio si riduce dai valori normali del 30-80% (nei periodi di intenso accrescimento) a valori del 10-15%, con associata riduzione del riassorbimento di fosforo. Per mantenere livelli adeguati di calcemia si instaura, quindi, un iperparatiroidismo secondario: il paratormone (PTH) stimola, infatti, il riassorbimento di calcio e fosforo dal tessuto osseo, aumenta il riassorbimento renale di calcio e la perdita renale di fosforo e stimola l’attività dell’1-alfaidrossilasi renale. Il persistere di un ridotto assorbimento intestinale di fosforo e la fosfaturia secondaria all’iperparatiroidismo determina lo sviluppo di ipofosfatemia con successiva alterazione dei processi di apoptosi dei condrociti ipertrofici della cartilagine di accrescimento e disorganizzazione del piatto di crescita, con comparsa delle lesioni ossee che conducono alla malattia meglio nota con il nome di “rachitismo”. Oltre a promuovere l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo, la vitamina D favorisce ulteriormente i processi di acquisizione della massa ossea stimolando lo sviluppo del tessuto muscolare. La vitamina D, infatti, contribuisce alla regolazione dei livelli intracellulari di calcio e della differenziazione e della composizione delle proteine contrattili che formano il muscolo. Il muscolo rappresenta il principale stimolo meccanico per la crescita e lo sviluppo del tessuto osseo; il carico e la tensione esercitati dalla massa muscolare sull’osso, infatti, sono essenziali per il controllo dei meccanismi biologici che determinano la forza e la resistenza dell’osso stesso. Pertanto, secondo tale teoria, detta dell’unità “muscolo-ossea”, la vitamina D può influenzare la formazione della massa ossea, sia agendo direttamente a livello osseo che, indirettamente, a livello muscolare.
La vitamina D, inoltre, svolge un ruolo extrascheletrico, intervenendo in diversi processi enzimatici di immunomodulazione. È stato riportato, da fonti bibliografiche solide, che la carenza di vitamina D possa essere associata ad una prognosi peggiore in corso di malattie respiratorie (prevalentemente asma e allergie respiratorie), dermatite atopica, malattia infiammatoria cronica intestinale, tumori.
Interessante è la correlazione tra obesità e vitamina D. Da un lato, l’obesità può essere causa di deficit in quanto il tessuto adiposo rappresenta un organo di deposito della vitamina D e ne riduce la componente circolante attiva, dall’altro l’obesità può essere conseguenza del deficit della vitamina, in virtù del suo ruolo nella regolazione dell’adipogenesi e della lipolisi.
Si ritiene che livelli ematici di 25-OHD3 siano sufficienti se superiori ai 30 ng/ml. Si parla d’insufficienza per valori compresi tra 20 e 30 ng/ml e grave deficit se i livelli sono inferiori a 20 ng/ml.
La profilassi con vitamina D rappresenta lo strumento più efficace e sicuro per la prevenzione dell’ipovitaminosi D e deve essere effettuata in tutti i bambini nel primo anno di vita per la prevenzione del rachitismo carenziale, patologia che rappresenta la conseguenza estrema del deficit di vitamina D. In assenza di fattori di rischio di deficit (soggetti di etnia non caucasica con elevata pigmentazione cutanea, scarsa esposizione solare, insufficienza epatica cronica, insufficienza renale cronica, malattie da malassorbimento intestinale, diete vegane), la dose raccomandata per la profilassi è di 400 UI/die, indipendentemente dal tipo di allattamento. Nei soggetti con fattori di rischio possono essere somministrate dosi maggiori, pari a 400-1.000 UI/die. L’apporto giornaliero raccomandato di vitamina D dopo il primo anno fino all’adolescenza è pari a 600 UI/die. Nei soggetti a rischio di deficit, la profilassi con vitamina D può essere effettuata mediante la somministrazione giornaliera di 600-1.000 UI/die.
Il bambino con emofilia, nei decenni passati, prima dell’introduzione della profilassi regolare con i concentrati di FVIII/FIX iniziata precocemente, era a rischio di sviluppare una carenza di vitamina D (con conseguente osteoporosi) per una serie di motivazioni: in primis, la scarsa attività fisica all’aria aperta (con conseguente insufficiente esposizione alla luce solare) per il rischio/timore di traumatismi o a causa di un’artropatia limitante l’attività fisica già in atto. Inoltre, tale rischio era accentuato nel bambino con inibitore, perché veniva ulteriormente limitato nell’attività fisica e perché gli episodi emorragici erano più numerosi e di difficile gestione. Entrambe le condizioni favoriscono l’obesità, ulteriore fattore di rischio del deficit vitaminico. C’è chi ha anche ipotizzato che la microematuria (condizione frequente nel soggetto con emofilia) potesse condurre a una riduzione della funzionalità renale con minore attivazione della vitamina D. Già nel 2016, uno studio condotto dal nostro gruppo in collaborazione con quello di Milano aveva riportato una minore massa ossea (con aumento di markers sierici di rimodellamento osseo) nei soggetti con emofilia, rispetto a controlli sani. E, tra i soggetti con emofilia, si osservava una maggiore riduzione in quelli con inibitore.
Di recente sempre più dati di letteratura hanno confermato i bassi livelli di vitamina D nei soggetti con emofilia. Alcuni Autori ipotizzano una maggiore gravità e progressione dell’artropatia correlata ai bassi livelli di vitamina D. Queste osservazioni inducono i clinici a introdurre il monitoraggio periodico della vitamina D nei soggetti in età pediatrica, nonché a facilitare le attività all’aria aperta per coloro svolgono una regolare profilassi antiemorragica. Infine, nell’attuale scenario terapeutico con la disponibilità anche di farmaci per la terapia non sostitutiva, alcuni autori sottolineano gli effetti importanti del FVIII sullo sviluppo adeguato della massa ossea e sui livelli di vitamina D, come di recente riportato da Gamal Andrawes e colleghi. Sono necessari ulteriori e più rigorosi studi per confermare e comprendere meglio queste correlazioni fisiopatologiche, ma è innegabile che il ruolo della vitamina D nel soggetto con emofilia non debba essere sottovalutato, anche alla luce del sempre maggiore interesse verso il benessere osteo-articolare e dell’approccio multidisciplinare alla prevenzione dell’artropatia emofilica.
Per Approfondire…
- Consensus Intersocietaria SIP-SIPPS-FIMP sulla Vitamina D in età pediatrica https://www.sipps.it/pdf/rivista/anno10/2_3ss_2015.pdf
- Giordano P, Brunetti G, Lassandro G, Notarangelo LD, Luciani M, Mura RM, Lazzareschi I, Santagostino E, Piacente L, Ventura A, Cavallo L, Grano M, Faienza MF. High serum sclerostin levels in children with haemophilia A. Br J Haematol. 2016 Jan;172(2):293-5. doi: 10.1111/bjh.13481.
- Linari S, Melchiorre D, Pieri L, Tofani L, Fanelli A, Brogi M, Castaman G. Low bone mass and hypovitaminosis D in haemophilia: A single-centre study in patients with severe and moderate haemophilia A and B. Haemophilia. 2020 Sep;26(5):898-906. doi: 10.1111/hae.14127.
- Abbasnezhad A, Habibi M, Abdolkarimi B, Zare S, Fazeli Moghadam E, Choghakhori R. Serum Concentrations of Vitamin D, Calcium, Phosphorus and Trace Minerals in Adults and Children with Haemophilia A: Association with Disease Severity, Quality of Life, Joint Health and Functional Status. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res. 2020 Jan 1;14(1):56-71.
- Gamal Andrawes N, Hashem Fayek M, Salah El-Din N, Atef Mostafa R. Effect of low-dose factor VIII prophylaxis therapy on bone mineral density and 25(OH) vitamin D level in children with severe haemophilia A. Haemophilia. 2020 Mar;26(2):325-332. doi: 10.1111/hae.13917.
