Tromboprofilassi chirurgica in emofilia: sì o no?

7 Commenti

1. giulio il 15 Settembre 2022 alle 10:45

   Avendo cura di aver prescritto un’adeguata copertura emostatica col fattore carente, prescrivo la profilassi antitrombotica con ebpm convenzionale, da proseguire sempre in associazione alla profilassi antiemorragica per il tempo previsto dalle LG. Durante il perioperatorio comunque controllo frequentemente il livello di fattore carente e sospendo temporaneamente ebpm se il livello scende sotto un valore critico variabile da caso a caso e dalla tempistica del riscontro.

2. giulio il 15 Settembre 2022 alle 10:45

   Mai fatta la profilassi ATE in interventi programmati di chirurgia ortopedica. Abbiamo per lungo periodo eseguito ECD dei vasi degli arti inferiori a tappeto nel postop e non abbiamo mai riscontrato TVP.
   I nostri Ematologi controllano da sempre giornalmente i livelli di fattore nel giorno preop e per tutto il periodo postop.
   Uniche eccezioni per cui abbiamo proposto/proponiamo la profilassi in Emofilia: interventi di traumatologia dell’arto inferiore e soggetti con fattori di rischio assoluti (pregressa TVP/EP, artrodesi di ginocchio)

3. giulio il 15 Settembre 2022 alle 10:45

   Grazie ad entrambi per i commenti. L’esperienza diretta del prof Carulli è fonte preziosa per noi.
   Vorrei chiedere alla Prof.ssa Schinco se fa distinzione tra Emofilia A o B per decidere sulla profilassi eparinica e su che livelli tiene il fattore VIII/ FIX durante la tromboprofilassi?

4. giulio il 15 Settembre 2022 alle 10:46

   Sarebbe importante pubblicare la vostra esperienza, caro Christian, soprattutto con il dato degli ecodoppler. Alcuni sostengono che non vediamo complicanze tromboemboliche perchè non le cerchiamo… C’è una segnalazione del collega belga Hermans (JTH 2010) che, sottoponendo 29 pazienti ad ecocolordoppler nelle due settimane dopo chirurgia ortopedica maggiore, ha trovato 3 TVP distali del polpaccio asintomatiche (10%, dunque). Ci sarebbe il discorso del fattore protettivo dell’età dei nostri pazienti che vanno incontro a chirurgia, decisamente più giovani della popolazione generale.
   Personalmente non ho grandissima esperienza, ma quando il paziente è sopra i 50 anni e/o ha fattori di rischio aggiuntivi (non di rado sovrappeso), prescriviamo la profilassi con EBPM a dose standard post-operatoria (la sera dell’intervento, dopo la somministrazione di concentrato), da proseguire quotidianamente di sicuro fino a quando il paziente fa infusioni giornaliere e monitorando i livelli di fattore. Quando si passa ad un regime a giorni alterni, la somministrazione di EBPM viene fatta solo il giorno dell’infusione di fattore per 4-6 settimane. Tutto basato su grandi evidenze, vero!!!??Confused
   Molto interessante il riferimento che fa Emanuela a differenze tra Emofilia A e B, per possibili differenze nel rischio….

5. giulio il 15 Settembre 2022 alle 10:46

   A Verona già da qualche anno abbiamo dovuto affrontare lo spinoso problema, perché sollevato da chirurghi ed anestesisti….
   Io mi comporto cosi (anche nel paziente emofilico): se l’intervento o il trauma sono associati al rischio trombotico (mi confronto con il chirurgo e/o l’anestesista di solito) parto con la profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare precisando che:
   – eseguo la profilassi chirurgica con FVIII/FIX circa una mezz’ora prima che il paziente scenda in sala controllando ad un’ora dalla somministrazione del farmaco che i valori di FVIII/FIX abbiano raggiunto il valore desiderato;
   – mi accerto che non ci siano state complicanze emorragiche durante l’intervento;
   – controllo emocromo e coagulazione dopo circa 6-8 ore dalla fine dell’intervento;
   – inizio sempre dopo 12-24 ore dall’intervento (non iniziando dalla sera precedente come d’uso in alcune chirurgie);
   – nei giorni successivi all’intervento monitorizzo quotidianamente i valori di FVIII/FIX e adeguo la terapia antiemorragica.
   Ho avuto più spesso una certa “titubanza” a scegliere il momento in cui sospendere la profilassi antitrombotica: sospenderla prima o dopo la fine della terapia antiemorragica per es? E se il chirurgo mi propone una profilassi antitrombotica per un mese (di solito in ortopedia) che si fa?!? Proseguire con l’antiemorragico o dare lo stop della profilassi antitrombotica prima di quanto consigliato? E in quali situazioni è controindicata la profilassi con eparina?
   Insomma: sarebbe proprio utile raccogliere le esperienze di tutti: non si potrebbe?!?

6. giulio il 15 Settembre 2022 alle 11:28

   Ciao a tutti,
   l’orientamento che seguiamo a Parma è molto simile a quello di Verona e della prof.ssa Schinco. Si decide insieme ai chirurghi l’effettiva indicazione alla profilassi con EBPM e, in caso positivo, inziamo dopo almeno 24 ore dall’intervento e continuiamo fino a quando il chirurgo ritiene che permanga il rischio tromboembolico. Effettuiamo di concerto la profilassi con concentrato di FVIII/FIX per tutto il periodo, monitorando frequentemente i livelli di FVIII/FIX:C. Ovviamente diventa problematico quando il paziente deve proseguire l’eparina dopo la dimissione, soprattutto nel caso di pazienti lievi o che comunque non effettuano profilassi domiciliare con concentrati e/o non sono abituati ad autoinfondersi. Ma qui non mi dilungo perchè si aprirebbe una discussione sulla possibilità di assistenza domiciliare o altri tipi di supporto…dicui volendo potremmo parlarne in un altro post!

   Di solito non facciamo distinzione tra emofilia A e B, tuttavia, come facevano notare il dott. Coppola e la dott.sssa Marchesini, i profili di rischio potrebbero essere diversi, data la possibile associazione tra elevati livelli di FVIII e rischio tromboembolico venoso (Jenkins PV et al. Br J Haematol 2012). Voi come vi comportate con gli emofilici A e B?

7. giulio il 15 Settembre 2022 alle 11:28

   Buonasera a tutti. A Cagliari abbiamo sempre fatto la profilassi con EBPM sia negli interventi di chirurgia ortopedica, essenzialmente di protesi di ginocchio, che negli interventi di chirurgia maggiore addominale ( resezioni intestinali da K intestinale e da complicanze dopo peritonite acuta ). Sempre strettissimo contatto con i chirurghi;stretto monitoraggio di fattore e di Hb.
   Anche da noi l’ inizio dell’ EBPM 1 ore dopo l’intervento. Per la durata delle profilassi ATE: sino a che si somministra il concentrato di Fattore e poi valutando mobilizzazione e altri fattori di rischio.Comunque fondamentale la condivisione con il chirurgo, l’anestesista, fisiatra,
   fisioterapista….