Lo stato articolare di pazienti con emofilia non grave

A cura di Antonella Coluccia

Sono stati recentemente pubblicati dalla rivista Journal of Thrombosis and Haemostasis ¹ i risultati di uno studio condotto dai colleghi olandesi di Amsterdam sullo stato articolare dei pazienti con emofilia non grave (emofilia moderata e lieve) che, generalmente, per l’impatto clinico ridotto degli episodi di emartro, sono ritenuti a basso rischio di sviluppare artropatia. I dati raccolti in questo studio, che ha considerato, per la prima volta in pazienti con emofilia non grave, anche l’indagine strumentale più accurata per evidenziare alterazioni osteocartilaginee, la risonanza magnetica nucleare (RMN), ci offrono interessanti spunti di riflessione e implicazioni per la nostra pratica clinica quotidiana.

Lo studio ha arruolato 51 pazienti di età compresa tra 24 e 55 anni, di cui 19 (37%) con emofilia moderati e 32 (63%) con emofilia lieve. Nella stesso giorno in cui i pazienti hanno praticato le RMN delle 6 articolazioni maggiori (gomiti, ginocchia e caviglie), interpretate secondo lo score proposto dall’International Prophylaxis Study Group (IPSG), è stata valutata la funzione articolare utilizzando l’Hemophilia Joint Health Score (HJHS) versione 2.1. Sono stati, inoltre, raccolti i dati clinici, a partire da quelli demografici, quindi l’attività del Fattore VIII (FVIII), il Body Mass Index (BMI), l’anamnesi chirurgica, terapeutica e l’anamnesi emorragica, con particolare riferimento all’occorrenza di emartri. In occasione della visita, è stato inoltre somministrato un questionario (Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire) riguardante l’attività fisica eseguita per più di 15 minuti in un periodo di 7 giorni, in base alla quale i pazienti sono stati classificati in sedentari, moderatamente attivi ed attivi.

Riguardo alla storia clinica, il 20% dei pazienti aveva presentato emartri a carico del gomito, il 53% a livello del ginocchio e il 57% della caviglia, come prevedibile con maggiore prevalenza tra gli emofilici moderati rispetto ai lievi (47% vs. 3% emartri di gomito, 74% vs. 41% di ginocchio, 74% vs. 47% di caviglia). Nel complesso, si riportavano 247 emartri, per il 45% dei quali era possibile ricostruire, nella maggioranza dei casi, una genesi traumatica (66%) o legata ad un’attività (10%), mentre il restante 24% risultavano episodi apparentemente spontanei. Per quanto riguarda l’attività fisica svolta, i pazienti con emofilia presentavano un punteggio più basso rispetto agli emofilici lievi della stessa età, indice di una maggiore sedentarietà.

Le valutazioni RMN e gli score IPSG sono state ottenuti per 96 gomiti (48 pazienti), 102 ginocchia (51 pazienti) e 101 caviglie (51 pazienti). Nel complesso, si sono evidenziate alterazioni dei tessuti molli dei gomiti, delle ginocchia e delle caviglie nel 19%, 71%, e 71% dei pazienti, rispettivamente. Escludendo il versamento articolare, depositi di emosiderina e ipertrofia sinoviale sono state riscontrate nei gomiti, nelle ginocchia e nelle caviglie del 15%, 3% e 53% dei pazienti, rispettivamente. Danni osteocondrali sono emersi solo a livello delle ginocchia e delle caviglie del 20% e 35% dei pazienti, rispettivamente. Quando presenti, le anomalie sono state osservate bilateralmente nel 33% dei gomiti, nel 76% delle ginocchia e nel 44% delle caviglie.

Gli score RMN mediani sono risultati più elevati nei pazienti con emofilia moderata rispetto a quelli con emofilia lieve (7 e 4 rispettivamente). Le alterazioni osteocondrali delle ginocchia sono state evidenziate nel 16% dei pazienti con emofilia moderata e nel 22% dei pazienti con emofilia lieve, mentre quelle delle caviglie si sono rilevate più frequentemente nei pazienti con emofilia moderata rispetto a quelli con emofilia lieve (47% vs. 28%). Considerando l’età, i danni osteocondrali delle caviglie sono stati osservati sia in pazienti di età inferiore che superiore ai 40 anni, mentre quelli a carico delle ginocchia erano presenti solo in pazienti con più di 40 anni.

Anche il punteggio HJHS mediano è risultato significativamente maggiore nei pazienti con emofilia moderata rispetto a quelli con emofilia lieve (7 vs. 2). A livello delle ginocchia e delle caviglie, le alterazioni più frequentemente rilevate sono il crepitio al movimento e la riduzione di flessione ed estensione. Lo score HJHS nelle articolazioni con alterazioni osteocondrali alla RMN è risultato anomalo nel 47% delle ginocchia e nel 46% delle caviglie.

Nelle 149 articolazioni per le quali la storia emorragica risultava negativa, la RMN ha dimostrato depositi di emosiderina in 21 (14%) articolazioni e alterazioni osteocondrali in 13 (9%) articolazioni. Nelle 80 articolazioni con storia positiva di emartri, invece, depositi di emosiderina si evidenziavano in 19 (24%) articolazioni e alterazioni osteocondrali in 23 (29%).

Nel complesso 17 pazienti con storia emorragica negativa per emartri hanno mostrato danni dei tessuti molli o alterazioni osteocondrali. Questi pazienti avevano un’età media di 49 anni ed un livello mediano di FVIII di 15 UI/dL.

I dati di questo studio dimostrano che, nonostante una bassa frequenza di sanguinamenti articolari, una buona parte della popolazione studiata presenta alterazioni articolari alla RMN, in particolare a carico delle caviglie, sede maggiormente coinvolta anche nei pazienti con emofilia grave.

Sebbene l’età e il numero di emartri risultino direttamente correlati agli score RMN, si è riscontrata una discrepanza tra sanguinamenti articolari clinicamente evidenti ed alterazioni articolari: alcuni pazienti con storia di numerosi sanguinamenti hanno presentato articolazioni pressoché integre alla RMN, mentre altri pazienti senza storia emorragica rilevante hanno mostrato alterazioni dei tessuti molli ed osteocondrali.

Come ipotizzato in altri studi ^2,3, emorragie subcliniche potrebbero spiegare le alterazioni articolari evidenziate alla RMN; ad avvalorare l’ipotesi, in questo studio, sono i depositi di emosiderina rilevati nel 14% delle articolazioni in assenza di sanguinamenti. Tali depositi, però, non si sono osservati nel 76% delle articolazioni con una storia positiva di emartri. In queste articolazioni, i sanguinamenti si sono verificati molto tempo prima della valutazione RMN effettuata per lo studio (mediana 16 anni). Ciò è in linea con uno studio precedente che non ha rilevato emosiderina nelle articolazioni con sanguinamenti verificatisi oltre 3 anni prima dell’indagine ⁴. Questi dati suggeriscono che l’emosiderina può scomparire nel tempo e che la sua deposizione intraarticolare riflette sanguinamenti relativamente recenti.

A dimostrazione che una quota non trascurabile di pazienti con emofilia non grave sviluppi un’artropatia significativa, in una recente survey condotta in Olanda⁵, il 24% dei pazienti con emofilia non grave ha riferito di aver subito interventi ortopedici, in particolare di sostituzione protesica (prevalenza del 10%, più elevata di quella nella popolazione generale). Anche uno studio svedese ha dimostrato in emofilici non gravi segni di artropatia più rilevanti rispetto alla popolazione generale⁶.

Crescenti evidenze, dunque, impongono una maggiore attenzione alla valutazione e al monitoraggio nel tempo dello stato articolare dei pazienti con emofilia moderata e lieve, anche in coloro che non presentano una chiara storia di emartri.

Per approfondire…

1. Zwagemaker AF, Kloosterman FR, Hemke R, Gouw SC, Coppens M, Romano LGR, Kruip MJHA, Cnossen MH, Leebeek FWG, Hutten BA, Maas M, Fijnvandraat K. Joint status of patients with nonsevere hemophilia A. J Thromb Haemost. 2022 May;20(5):1126-1137. doi: 10.1111/jth.15676. Epub 2022 Mar 7. PMID: 35171522; PMCID: PMC9314729.
2. Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD, et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med. 2007;357:535-544.15.
3. Kraft J, Blanchette V, Babyn P, et al. Magnetic resonance imag-ing and joint outcomes in boys with severe hemophilia A treated with tailored primary prophylaxis in Canada. J Thromb Haemost. 2012;10:2494-2502
4. den Uijl IE, De Schepper AM, Camerlinck M, Grobbee DE, Fischer K. Magnetic resonance imaging in teenagers and young adults with limited haemophilic arthropathy: baseline results from a prospec-tive study. Haemophilia. 2011;17:926-930.
5. Hassan S, van Balen EC, Smit C, et al. Health and treatment outcomes of patients with hemophilia in the Netherlands, 1972–2019. J Thromb Haemost. 2021;19:2394-2406.28.
6. Steel N, Melzer D, Gardener E, McWilliams B. Need for and receipt of hip and knee replacement–a national population survey. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1437-1441.