A cura di Giuseppe Lassandro e Paola Giordano
Il termine “sanguinamento uterino anomalo” è tradotto letteralmente dall’inglese “abnormal uterine bleeding” (AUB). L’International Federation of Gynecology and Obstetrics nonché l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists hanno, infatti, coniato il termine AUB per intendere sia la menorragia (sanguinamento mestruale eccessivo e prolungato per oltre una settimana) che la metrorragia (sanguinamento tra due flussi mestruali). Per menorragia viene definita una perdita mestruale di oltre 80 ml per ciclo mestruale. Le conseguenze della menorragia sono cliniche (anemia da perdita acuta e da carenza marziale, tachicardia, stanchezza cronica) e pratiche (necessità di sostituire gli assorbenti igienici ogni 2-3 ore, anche durante le ore notturne) con un forte impatto sulla qualità della vita.
Nell’adolescente gli AUB sono prevalentemente legati ad una transitoria immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaia ma, talora, possono svelare una malattia emorragica congenita o acquisita.
Le cause degli AUB possono essere “organiche” (polipi, adenomiomi, leiomiomi o neoplasie) o non organiche (coagulopatie, disfunzioni ovulatorie, patologie endometriali, infezioni o danno iatrogeno da dispositivi uterini). La diagnosi differenziale deve, dunque, prevedere patologie endocrinologiche (cicli anovulatori, sindrome dell’ovaio policistico, malattie della tiroide, iperprolattinemia), coagulopatie (malattia di Von Willebrand, piastrinopenia, piastrinopatie, deficit dei fattori della coagulazione), gravidanza, infezioni, anomalie anatomiche, traumi, corpi estranei, farmaci (uso di anticoagulanti, estro/progestinici…).
Il percorso diagnostico degli AUB non è comunque semplice, perché l’adolescente esita nel rivolgersi al genitore o al medico per chiedere aiuto, perché non vuole o non sa come affrontare una problematica “intima”, o più spesso perché ritiene normale il suo flusso mestruale abbondante, non avendo termini di paragone. L’anamnesi emorragica personale e familiare riveste un ruolo cruciale nel percorso diagnostico. Alcune semplici domande possono indirizzare verso la conferma diagnostica: “Il sanguinamento è abbondante sin dal menarca?”, “Il sanguinamento è diventato abbondante dopo un intervento chirurgico o un’infezione?”, “Hai esperienza di altri sanguinamenti come ad esempio epistassi, gengivorragie, dopo estrazioni dentarie?”, “Ci sono altri familiari che hanno una storia emorragica?”. L’uso di questionari che riescono a quantificare le perdite emorragiche (come il Pictorial Bleeding Assesment Chart) conferma il dato anamnestico e può aiutare a seguire nel tempo la paziente.
Le indagini di laboratorio di primo livello devono prevedere: emocromo, assetto marziale, funzionalità tiroidea, S-beta HCG, tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), fibrinogenemia. Dai primi dati di laboratorio si potrà decidere se intervenire in caso di anemia da perdita acuta (utilizzando farmaci estro/progestinici che interrompono la mestruazione, trasfondendo emazie concentrate e utilizzando trattamenti anti fibrinolitici come l’acido tranexamico), si potrà intervenire in caso di anemia da carenza di ferro (attraverso la supplementazione per via orale di preparati a base di ferro o, nei casi più gravi con iniezione e.v. di farmaci che, tuttavia, sono somministrabili solo in ambiente ospedaliero), si potranno confermare patologie tiroidee o una gravidanza in corso, si potrà approfondire il quesito di anomalia della coagulazione. In caso di anomalie dei test di coagulazione di primo livello, gli esami di secondo livello prevedono: test di miscela per PT e/o aPTT, dosaggio dei fattori di coagulazione. L’indicazione a eseguire i test di secondo livello della coagulazione deve avvenire dopo un consulto con l’ematologo o il pediatra ematologo esperto in emostasi.
Gli esami endocrinologici devono essere sempre accompagnati da una visita ginecologica comprensiva di ecografia pelvica e comprendono il dosaggio di: LH, FSH, estradiolo, progesterone, testosterone (free/total), deidroepiandrosterone solfato (DHEAS), prolattina, 17OHP, cortisolo, e in almeno un prelievo anche TSH, fT3, fT4.
Sempre utile, se non indispensabile, è quindi da considerarsi un approccio multidisciplinare alla patologia, né è da sottovalutare l’importanza di un supporto psicologico, soprattutto in ragazze giovani che si trovano a dover affrontare per le prime volte questa problematica.
Per approfondire:
- Kowalczyk Mullins et al. Evaluation and management of ddolescents with abnormal uterine bleeding. [Pediatr Ann. 2015;44(9):e218-e222.
- Yasa C et al. Approach to Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2020;12(Suppl 1):1-6
- Higham JM et al. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol1990; 97: 734-739.
- Revel-Vilk S et al. Underdiagnosed menorrhagia in adolescents is associated with underdiagnosed anemia. J Pediatr 2012; 160: 468-472.
