Assemblea Annuale AICE 2014
Firenze, 2-3 novembre 2014

n.d.r. Il presente Memorandum sarà parte integrante del Verbale dell’Assemblea dei soci AICE tenutasi a Firenze il 2-3 novembre 2014

Il segretario Il Presidente
Angiola Rocino Massimo Morfini

per scaricare il PDF MEMORANDUM studi AICE in corso_Triennale 2014

Aggiornamento degli Studi AICE in corso

Neoplasie nei pazienti con malattia di von Willebrand: analisi retrospettiva presso i centri AICE
M. Franchini, Mantova – A. Tagliaferri, Parma

Progetto SLOT-MASCINE
M. Schiavoni, Scorrano – A. Coppola, Napoli

Studio prospettico sullo stato di salute e la QoL degli emofilici di età >65 anni-Studio SPHERA
A. Coppola, Napoli – E. Marchesini, Perugia per il gruppo di studio adhoc

DOCET-H2 Registry: Describing Occurrence of Cerebrovascular Events and Treatment in Hemophilia
A. Coppola, Napoli – E. Zanon, Padova

Studio prospettico circa l’occorrenza, il trattamento, l’esito di emorragie cerebrali in pazienti emofilici
E. Zanon, Padova

Analisi posturale nel paziente emofilico
E. Boccalandro, E. Santagostino, F. Peyvandi, Milano

Storia naturale dell’epatopatia HCV
E.M. Mancuso, Milano

La valutazione neuropsicologica per il miglioramento della Qualità di Vita: un tema attuale nella gestione del paziente emofilico HIV
S. Riva, E.Santagostino, F. Peyvandi, Milano

Registro Italiano immunotolleranza
G. Di Minno, Napoli

Caratterizzazione funzionale, biochimica e conformazionale dei prodotti plasmaderivati e ricombinanti di fattore VIII: studio comparativo
S. Seregni, F. Peyvandi, Milano

Ruolo dell’indolamina 2,3 diossigenasi nella tolleranza periferica al FVIII negli emofilici A gravi
D. Matino, Perugia

Sequenziamento dell’esoma nelle sindromi emorragiche ad eziologia ignota
I. Garagiola, F. Peyvandi, Milano

Determinanti del fenotipo negli emofilici A e B gravi
E. Santagostino, Milano – A. Rocino, Napoli

Identificazione delle mutazioni del gene F8 in pazienti italiani con emofilia A lieve
G. Castaman, Vicenza – E. Santagostino, Milano

Studio circa l’espressione di mRNA in pazienti affetti emofilia A grave con inibitore e mutazione missense o in siti di splicing
G. Castaman, Vicenza

Studio italiano sulla malattia di von Willebrand tipo 3
A.B. Federici, F. Peyvandi, Milano

Registro Europeo Coagulopatie Rare (RNBD) e Registro sulle malattie emorragiche nella donna
F. Peyvandi, Milano

Progetto disfibrinogemia congenita: caratteristiche cliniche e di laboratorio
M.G. Mazzucconi, C. Santoro, Roma

Registro retrospettivo-prospettico multicentrico sull’uso di fattore VIII nel trattamento dell’Emofilia acquisita
E. Zanon, Padova

Neoplasie nei pazienti con malattia di von Willebrand: analisi retrospettiva presso i centri AICE

Franchini e Tagliaferri comunicano di aver presentato al XV Convegno Triennale sui problemi Clinici e Sociali dell’Emofilia il seguente abstract in cui sono riportati i risultati ottenuti:

Cancers in patients with von Willebrand disease: a survey from the Italian Association of Hemophilia Centers. Preliminary results.

Franchini M (1), Di Perna C (2), Santoro C (3), Castaman G (4), Siboni SM (5), Zanon E (6), Linari S (7), Gresele P (8), Pasca S (9), Coppola A (10), Napolitano M (11), Ranalli P (12), Santoro R (13), Pizzini A (14), Giuffrida AC (15), Ettorre C (16), Serino ML (17), Schinco PC (18), Sottilotta G (19), Tagliaferri A (2).

(1) Immunohematology and Transfusion Centre, Mantova Hospital; (2) Regional Reference Centre for Inherited Bleeding Disorders, University Hospital of Parma; (3) Haemophilia Centre of La Sapienza University, Roma; (4) Haemophilia Centre of Vicenza; (5) Haemophilia Centre “Bianchi Bonomi”- University of Milano; (6) Haemophilia Centre of Padova; (7) Haemophilia Centre of Firenze; (8) Haemophilia Centre of Perugia; (9) Haemophilia Centre of Udine; (10) Haemophilia Centre of Napoli; (11) Haemophilia Centre of Palermo; (12) Haemophilia Centre of Pescara; (13) Haemophilia Centre of Catanzaro; (14) Haemophilia Centre of Reggio Emilia; (15) Haemophilia Centre of Verona; (16) Haemophilia Centre of Bari; (17) Haemophilia Centre of Ferrara; (18) Haemophilia Centre of Le Molinette Hospital, Torino; (19) Haemophilia Centre of Reggio Calabria.

Besides its essential role in hemostasis, there is growing evidence that von Willebrand factor (VWF) has an additional antitumoral effect, mainly by exerting a negative modulation on angiogenesis and apoptosis. However, while a number of clinical studies have analyzed the relationship between VWF levels and malignancies, only few studies, published exclusively as case-reports, have described cases of cancer in patients with von Willebrand disease (VWD). With the aim of elucidating this still unclear issue, we have conducted, on behalf the Italian Association of Hemophilia Centers (AICE), a study on cancers among Italian VWD patients. A questionnaire including demographic, clinical and therapeutic data of VWD patients with cancers was sent to all Italian Hemophilia Centers members of AICE. Nineteen of the 54 (35%) Italian Hemophilia Centers, following a total of 2317 VWD patients, provided information on 92 VWD patients (61 alive and 31 deceased) with 106 cancers collected during the period 1981-June 2014. Of them, 19 (18%) were hematological cancers, 87 (82%) solid cancers. Among the latter, 6 cases of hepatocellular carcinoma were recorded in 6 HCV-infected VWD patients. Twenty-five (24%) cancers were metastasized at diagnosis. The median age of patients at cancer diagnosis was 58 years (range 21-85 years). Forty-six patients (50%) had type 1, 33 (36%) type 2 and 9 (10%) type Vicenza variant VWD. Twenty-five (27%) of the 94 cancers valuable were metastasized. Concomitant viral infections were observed in 15 (16%) patients (13 HCV, 1 HIV, 1 HIV/HCV). Overall, the enrolled cancer VWD patients underwent 52 invasive and 72 surgical procedures, treated with VWF/FVIII concentrates in 77 cases, with DDAVP alone in 24 cases and with DDAVP and VWF concentrates in 7 cases. Hemorrhagic complications were observed only rarely (2% of invasive procedures and 6% of surgeries). In conclusion, the data collected by this survey document that a substantial number of cancers are recorded among VWD patients and their management may be challenging for physicians operating in hemophilia treatment centers.

Progetto SLOT-MASCINE

Coppola e Schiavoni comunicano che la chiusura dell’arruolamento è prevista entro la fine del 2014 con la visita basale dei pazienti emofilici A e B di età compresa tra 30 e 60 anni, per poi effettuare la sorveglianza prospettica. Dalle notizie disponibili, lo studio è stato avviato in 4 dei 10 Centri che hanno aderito al Progetto (Napoli, Scorrano, Parma, Reggio Emilia), mentre si attendono conferme da Vallo della Lucania, Catania, Perugia, Bologna, Firenze e Verona. Sarà realizzata entro la fine dell’anno una CRF elettronica che riproduce quella cartacea già disponibile.

Studio prospettico sullo stato di salute e la QoL degli emofilici di età >65 anni-Studio SPHERA

I responsabili delle studio comunicano che i risultati circa lo stato di avanzamento dello studio sono contenuti nel seguente abstract presentato al XV Convegno Triennale sui problemi Clinici e Sociali dell’Emofilia:

The Sixty+ Prospective Hemophilia Registry Assessment
Marchesini E., Coppola A., Oliovecchio E., Tagariello G., Valdrè L., Morfini M., Santoro C., Tagliaferri A., Di Minno G., Ettorre C.P., Zanon E., Iorio A., Barillari G., Latella C., Caimi M.T., Santagostino E., Mannucci PM.

Introduction: In the last twenty years the therapy of hemophilia patients has improved and the life expectancy become similar to that of the general male population. The Italian Association of Hemophilia Center in a retrospective study published on 2010 showed that the comorbidity in hemophilia patients are more frequent than in general population. The management of elderly hemophilia patients with comorbidities is hampered by the lack of evidence-based guidelines and prospective data. The aim of this multicentric prospective study is to evaluate the healthy status and quality of life in Italian patients with severe hemophilia A and B older than 60 years in comparison with a control group recruited from the general population.
Study Design: This is a prospective multicenter observational study started on 2011, recruiting during a 5-year period and following-up patients for overall 5 years. Severe hemophilia A and B patients aged ≥ 60 years and a control group of age-matched males (control number = nx2 patients) who signed the informed consent were enrolled from 6 Italian General Practitioners (2 in Northern, 2 in Center e 2 in Southern Italy). Clinical data were collected on an annual basis and adverse events (inhibitors, surgery, thrombosis, cancer, death) were prospectively reported every
three months. Every annual visit consists of a registration of clinical history focused on Cumulative
Illness Rating Scale (CIRS) and cardiovascular diseases, vital parameters, Gilbert score (only for
patients) and laboratory parameters.
Results: 83 patients (74 hemophilia A and 9 hemophilia B) were enrolled. The median age was 66 years (range 60 to 83 years old). During the first 20 years of life the reported annual bleeding rate (ABR) was 12.68 ( 13,2 and 8.37 for hemophilia A and B, respectively) and the ABR for joints was 8.63 (8.99 and 5.62 for hemophilia A and B, respectively). The ABR at enrolment was 5.7 (5.2 and 6.2 for hemophilia A and B, respectively). With respect to blood-borne viral infections, 72 patients had chronic hepatic C, 31 of them had HBV coinfection and 5 of them had HIV and HBV
coinfection. At the baseline assessment the severity index of CIRS in all patients was 2,4 (2,3 and 2,8 for hemophilia A and B, respectively); the comorbidity index of CIRS in all patients was 2 (1.9 and 3, 0 for hemophilia A and B, respectively). The severity index and comorbidity index of CIRS in the control group was 5,6 and 1,1 respectively. Among patients with hemophilia 21 adverse events (rate 0.25) have been described so far (15 surgeries, 1 thrombosis, 1 inhibitor, 4 deaths). The total number of adverse events in 170 controls was 32 with a rate of 0.19 (18 surgeries, 5 thrombotic events, 6 cancers and 3 deaths).
Conclusions: Our preliminary results highlight the relevance of comorbidities as the most important clinical issue in elderly persons with hemophilia. This ongoing prospective study will offer a map of more frequent comorbidities in the aging hemophilia population that could guide preventive interventions and treatment optimization in our patients.

DOCET-H2 Registry: Describing Occurrence of Cerebrovascular Events and Treatment in Hemophilia

Coppola e Zanon comunicano che sono stati, al momento, raccolti i dati di prevalenza da 14 Centri. Queste informazioni sono state aggiunte a quelle già ottenute dagli stessi Centri nel Registro DOCETH sugli eventi ischemici coronarici, per una confronto della prevalenza negli emofilici italiani con quella della popolazione generale. Il seguente abstract che riassume i risultati ottenuti è stato presentato al XV Convegno Triennale sui Problemi Clinici e Sociali dell’Emofilia:

Prevalence of cardiovascular and cerebrovascular diseases among Italian persons with haemophilia A.
Coppola(1), E. Zanon(2), M.R. Fasulo(3), R. Santoro(4), P. Schinco(5), I. Cantori(6), A. Dragani(7), M. Luciani(8), L. Notarangelo(9), A. Pizzini(10), P. Gresele(11), P. Radossi(12), A. Rocino(13), A. Tagliaferri(14)

Haemophilia Centres of (1)Naples Federico II University Hospital; (2)Padua; (3)Milan; (4)Catanzaro; (5)Turin, Molinette Hospital; (6)Macerata; (7)Pescara; (8)Rome, Bambino Gesù Hospital; (9)Brescia; (10)Reggio Emilia; (11)Perugia; (12)Castelfranco Veneto; (13)Naples, S. Giovanni Bosco Hospital; (14)Parma; Italy

Introduction. Over the last two decades, the prolonged life expectancy of persons with haemophilia (PWH) led to the progressive increase of proportion of middle-aged and elderly patients followed at haemophilia treatment centers and, in parallel, of the burden of their age-related co-morbidities. Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in the male general population. Conflicting data are reported about the impact of these diseases in PWH as compared with non-coagulopathic subjects.
Aims and Methods. In order to assess the prevalence of cardiovascular and cerebrovascular diseases in Italian PWH, data from the ongoing Registries (Describing Occurrence of Cardiovascular/Cerebrovascular Events and Treatment in Haemophilia, DOCETH and DOCETH2) established by the Italian Association of Haemophilia Centres (AICE), were used to identify patients suffering from: clinically diagnosed coronary artery disease (CAD), acute myocardial infarction (AMI), angina pectoris (AP), ischemic stroke and transient ischaemic attack (TIA). Total numbers of patients followed at participating centres were requested, along with type and severity of haemophilia. Data from the Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare of the Istituto Superiore di Sanità (2008) were considered to compare prevalence in the Italian male general population.
Results. Fourteen centres, overall taking care for 2156 PWH provided data. On the whole, 22 patients with CAD (1.02%) and 6 with cerebrovascular diseases (0.28%) were reported. Among them, 11 patients suffered from AMI (8 with severe haemophilia) and 4 from IS (2 with severe haemophilia). However, only in one patient CAD was diagnosed before the age of 40 years, therefore taking into account 1034 patients aged >40 yrs, in this cohort of PWH, the prevalence of clinically diagnosed CAD, AMI, cerebrovascular disease and IS were 2.03%, 1.06%, 0.58% and 0.39%, respectively. The prevalence of AMI and IS in patients with severe haemophilia (n=434) was 1.38% and 0.46%. On the whole, these data are substantially lower than those from the Italian general population aged 35-74 yrs, in particular for CAD (i.e .clinically diagnosed CAD 7.8%, AMI 2.53%, 0.6% IS).
Conclusions. Approximately 2-3% of Italian PWH older than 40 years show clinically relevant vascular disease. This prevalence is likely to be lower than that in the general population, in particular for CAD. Larger and systematic assessments are needed to gain further insights in the expected increasing impact of such diseases in ageing PWH.

Studio prospettico circa l’occorrenza, il trattamento, l’esito di emorragie cerebrali in pazienti emofilici

Zanon comunica che gli sono stati segnalati nel periodo 2009-2014 un totale di 16 eventi. Hanno inviato dati completi i centri di Genova, Torino (Schinco), Reggio Calabria, Vicenza,Padova, Roma (Luciani), Macerata, Parma, Napoli e Cosenza mentre rimane in attesa dei dati di Firenze e Milano. Zanon invita tutti i Centri AICE a verificare nuovamente se ci sono casi non segnalati. Invita, inoltre, i centri che hanno segnalato dei casi ad inviare la documentazione completa in modo da poter preparare un primo abstract per l’ISTH di Toronto del 2015.

Analisi posturale nel paziente emofilico

Elena Boccalandro comunica che il progetto per il quale le è stato assegnata, nel 2011, una borsa di studio AICE è concluso ed ha inviato il seguente rapporto:

PREMESSE
La postura è una strategia messa in atto dal corpo umano per mantenere l’equilibrio in risposta alla forza di gravità, all’ambiente ed al movimento al fine di ridurre al minimo lo stress esercitato sul sistema muscolo-scheletrico.
La postura è un sistema dinamico in continuo adattamento agli stimoli interni ed esterni che riceve.
La regolazione della Postura si avvale del:
1) sistema dell’equilibrio che ha lo scopo di mantenere la proiezione del centro di gravità nel poligono di mantenimento della postura;
2) sistema posturale fine che ha lo scopo di mantenere la proiezione del centro di gravità in una zona centrale e ridotta del poligono di mantenimento della postura.
Il termine postura non è sinonimo di equilibrio. Quindi la proiezione sul poligono di appoggio è ridotta nella corretta postura e più ampia nel corretto equilibrio.
Il sistema posturale è un sistema complesso poichè implica cambiamenti di programma e prevede di conseguenza differenti sistemi di regolazione. Infatti, oltre ad un controllo a feed-back esiste un controllo di feed-forward nella regolazione degli assestamenti posturali fini.

SCOPO DEL PROGETTO
L’obiettivo del progetto è quello di introdurre l’Analisi Posturale Integrata nei pazienti con emofilia come un nuovo metodo in grado di verificare sia la presenza di alterazioni posturali che potrebbero essere associate all’insorgenza di emorragie articolari con conseguente danno articolare. Infatti, quando le strategie miofasciali di adattamento perdono efficacia nel mantenere un assetto posturale equilibrato, emergono conflitti biomeccanici che perturbano l’intero sistema muscolo-scheletrico. Questo processo può causare una ipersollecitazione delle articolazioni che agiscono come ammortizzatore nella gestione delle asimmetrie posturali ascendenti e discendenti rendendole delle articolazioni bersaglio e quindi prone ad episodi di sanguinamento.
Il trattamento fasciale è una tecnica di manipolazione dolce che migliora la postura dei pazienti e la mobilità delle articolazioni senza danneggiare muscoli ed articolazioni e potrebbe quindi essere una strategia per correggere anomalie posturali in pazienti con emofilia.

METODI
Equilibrio e postura sono stati valutati in bambini con emofilia grave o moderata seguiti presso il Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi Bonomi di Milano. Tale analisi è stata eseguita anche in un gruppo di bambini della stessa età non affetti da alcuna patologia (gruppo di controllo) e i risultati ottenuti nei due gruppi di ragazzi sono stati paragonati.
Esame fisico muscolo-scheletrico: l’esame obiettivo del sistema muscolo-scheletrico è stato eseguito nei bambini emofilici utilizzando l’Haemophilia Joint Health Score (HJHS). Tale Score è stato eseguito dallo stesso operatore in tutti i bambini.
Analisi posturale: L’analisi della postura è stata valutata in posizione eretta dalla prospettiva anteriore, laterale e posteriore. I vari allineamenti posturali sono stati esaminati su immagini digitali ottenute fotografando le varie posture con una macchina fotografica digitale. I soggetti venivano invitato a stare in piedi, secondo la loro naturale postura, con gli arti superiori lungo i fianchi ed i piedi distanziati in relazione all’ampiezza delle spalle. Per valutare la postura del capo veniva chiesto loro di fissare un bersaglio visivo (cerchio di 6 cm di diametro) posto ad un metro e mezzo all’altezza dello sguardo.
Analisi dell’equilibrio: l’analisi dell’equilibrio è stata eseguita utilizzando la pedana stabilometrica (BioPostural System). I partecipanti dovevano mantenere la stazione eretta sulla pedana per 51.2 secondi con le braccia lungo i fianchi ed i piedi su apposite impronte disegnate sulla pedana. Il test è stato eseguito sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi per escludere il controllo visivo dell’equilibrio.

RISULTATI
Sono stati inclusi 35 bambini con emofilia (31 con emofilia A e 4 con emofilia B; 26 con la forma grave di malattia e 9 con la forma moderata) e 57 controlli sani maschi di pari età. L’età mediana al momento della valutazione era simile nei due gruppi (12 anni negli emofilici e 13 anni dei controlli). Al momento dell’analisi, 25 bambini emofilici (71%) erano trattati in regime di profilassi. L’HJHS è risultato pari a zero in 25 casi (71%), 18 dei quali in profilassi. L’analisi posturale è stata eseguita in 29 casi e 57 controlli: la valutazione degli allineamenti posturali dalla prospettiva anteriore ha dimostrato maggiore presenza di disarmonie negli emofilici che nei controlli (52% vs 26%; p=0.04). Gli allineamenti laterali e posteriori erano invece simili. L’analisi dell’equilibrio mediante pedana stabilometrica ha invece dimostrato che i bambini con emofilia oscillavano meno e più lentamente rispetto ai controlli sani. Nell’ambito del gruppo di bambini emofilici i valori di accelerazione e velocità dell’oscillazione per il mantenimento dell’equilibrio sono risultate maggiori nei bambini con HJHS pari a zero (più simili ai controlli sani).

CONCLUSIONI
Questo studio è il primo ad aver valutato postura ed equilibrio in bambini con emofilia, ad aver confrontato tali risultati con controlli sani e ad aver cercato di correlare tali risultati con lo stato ortopedico.
Nel nostro studio non è stata trovata una correlazione significativa tra equilibrio e stato articolare, probabilmente perché lo stato articolare nel gruppo di pazienti emofilici era molto simile a quello dei controlli sani, grazie alla profilassi. Tuttavia i bambini emofilici con HJHS pari a zero hanno mostrato un equilibrio posturale più simile ai controlli sani.
Il maggior limite dello studio è la mancanza di un’analisi posturale dinamica da affiancare a quella statica eseguita con la pedana stabilometrica.

Storia naturale dell’epatopatia HCV

Mancuso ricorda che lo studio prevede una sorveglianza prospettica con osservazione dei pazienti HCV-positivi della durata di 10 anni allo scopo di valutare la storia naturale dell’infezione da HCV e delle relative complicanze in pazienti affetti da Emofilia. La prima fase dello studio si è conclusa a dicembre 2010 ed ha consentito di raccogliere informazioni circa il numero complessivo di pazienti costituenti la coorte da seguire con la sorveglianza prospettica.
Costituiscono la coorte iniziale i pazienti inseriti dai Centri di:
Milano (n=469),
Napoli San Giovanni Bosco (n=216),
Firenze (n=117),
Napoli Policlinico (n=68),
Torino Le Molinette (n=43),
Pavia (n=35), Perugia (n=32),
Parma (n=20), Padova (n=26),
Reggio Calabria (n=16),
Verona (n=4) e
Macerata (n=4)
per un totale di 1061 pazienti emofilici HCV positivi viventi e deceduti.
I pazienti viventi (n=837) sono entrati nel programma di sorveglianza prospettica iniziata dall’01.01.2011.
Il Centro di Parma ha, tuttavia, ritirato la propria partecipazione nei primi mesi del 2011.
A tutti i Centri viene richiesto un report periodico che, per gli anni trascorsi, è stato trimestrale e poi, semestrale. Sarebbe auspicabile ottenere dati completi nel più breve tempo possibile poichè I centri non inviano con regolarità gli aggiornamenti dovuti.
Mancuso ringrazia i centri partecipanti e segnala che per qualsiasi informazione è disponibile all’indirizzo elisamancuso@tiscali.it.

La valutazione neuropsicologica per il miglioramento della Qualità di Vita: un tema attuale nella gestione del paziente emofilico HIV

Silvia Riva comunica che lo studio (per il quale era risultata vincitrice della borsa di studio AICE in collaborazione con Novo-Nordisk- Changing Possibilities in Haemopgilia- edizione 2011 è terminato ed ha inviato il seguente rapporto.

studioSilviaRiva1

SilviaRiva2

Registro Italiano Immunotolleranza

Di Minno e Coppola comunicano che è stato effettuato l’aggiornamento dei trattamenti di ITI completati (n=137) a giugno 2014 e sollecitano i centri a riportare puntualmente i risultati di quelli che sono tuttora in corso. Comunicano, inoltre, che un manoscritto contenente i dati sinora analizzati è in avanzata fase di preparazione. I principali risultati ottenuti sono stati, inoltre, oggetto di 2 abstracts presentati al XV Convegno Triennale sui problemi Clinici e Sociali dell’Emofilia i cui testi sono di seguito riportati:

PREDICTORS OF SUCCESS OF IMMUNE TOLERANCE INDUCTION IN HAEMOPHILIA A PATIENTS WITH HIGH-RESPONDING INHIBITORS. A PROGNOSTIC SCORE FROM THE ITALIAN PROFIT REGISTRY
A. Coppola(1), M. Margaglione(2), A. Rocino(3), M.E. Mancuso(4), A. Tagliaferri(5), E. Zanon(6), R. Santoro(7), P. Schinco(8), S. Linari(9), G. Castaman(9,10), M. Messina(11), D. Cultrera(12), R. Marino(13), A.C. Giuffrida(14), E. Santagostino(4), G. Di Minno(1)
Haemophilia Centres of (1)Naples, Federico II University Hospital; (2)Foggia; (3)Naples, S. Giovanni Bosco Hospital; (4)Milan; (5)Parma; (6)Padua; (7)Catanzaro; (8)Turin, Molinette Hospital; (9)Florence; (10)Vicenza; (11)Turin, Regina Margherita Hospital; Perugia; (12)Catania; (13)Bari; (14)Verona; Italy

Introduction. Predictors of success of immune tolerance induction (ITI), the only therapeutic approach proven to eradicate persistent inhibitors in patients with haemophilia A, are still debated. Since 2005 a retrospective-prospective ITI Registry has been established by the Italian Association of Haemophilia Centres (AICE).
Methods. ITI outcome was centrally reviewed, being success defined by undetectable inhibitor and restored FVIII pharmacokinetics (PK; in vivo recovery >66%, FVIII half-life >6 hours) and partial success by inhibitor titre Results. ITI was started [median and (range)] at the age of 4.8 yrs (0.3-58.5), with pre-ITI inhibitor titre of 4.5 BU/ml (<0.5-200), 19 mo. (0-332) after inhibitor diagnosis. Median inhibitor historical peak titre was 64 BU/ml (6-920). On the whole, 47 patients (34.3%) could be considered “good-risk”, according to the criteria of the International-ITI study (Hay & DiMichele, Blood 2012). VWF-containing products were used in 24% of courses and recombinant FVIII in the remaining (≥100 IU/Kg/d in 33% and 75% and daily regimens in 48% and 83%, respectively, p<0.01). Median inhibitor peak titre during ITI was 64 BU/ml (5-16384). Seventy patients achieved success (51.1%), obtaining negative inhibitor detection and success criteria after median 6 (0.5-53) and 11 (1.5-55) months, respectively. Partial success was reported in 21 (15.3%) and failure in 46 (33.6%) patients. No difference in success rates was shown in “good-risk” patients as compared with those with ≥1 negative predictors of outcome (53% vs. 49%). Pre-ITI inhibitor titre [ Conclusions. Data from the Italian PROFIT Registry suggest that the concept of “good-risk” and “poor-risk” patients should be revisited and contribute to identify a prognostic profile useful for prediction of outcome and optimizing clinical choices in ITI management.

Adverse events and immunologic challenges during induction of immune tolerance in haemophilia A patients with high-responding inhibitors

A. Coppola(1), C. Santoro(2), M. Schiavulli(3), C.P. Ettorre(4), G.F. Rivolta(5), F. Daniele(6), P. Iannaccaro(7), F. Valeri(8), P. Pedrazzi(9), E. Marchesini(10), L. Valdrè(11), M.C. Arbasi(12), C. Latella(13), G. Feola(14), C.Biasoli(15), G. Di Minno(1)
Haemophilia Centres of (1)Naples, Federico II University Hospital; (2)Rome, La Sapienza University Hospital; (3)Naples, Pausilipon Hospital; (4)Bari; 5Parma; (6)Cosenza; (7)Catanzaro; (8)Turin, Molinette Hospital; (9)Modena; (10)Perugia; (11)Bologna; (12)Piacenza; (13)Reggio Calabria; (14)Vallo della Lucania; (15)Cesena; Italy

Introduction. Adverse events (AEs) potentially representing immunologic challenges during immune tolerance induction (ITI) have been thought to affect inhibitor eradication, however few data are available to address this issue. Since 2005 a retrospective-prospective ITI Registry has been established by the Italian Association of Haemophilia Centres (AICE).
Methods. Data concerning AEs during 137 completed first ITI courses in patients with severe haemophilia A and high-responding inhibitors were analysed. Infections, surgery, severe bleeding or trauma, vaccinations and other morbiditiy were reported, along with possible interruptions of ITI treatment. Relationships with ITI outcomes or other predictors of outcome were searched for.
Results. Fifty-two patients (37.9%) reported ≥1 AE during ITI. The most frequent complications were infections (22 patients, 16.1%), in the majority of cases related to the presence of central venous access devices (CVADs; 12 patients, 28% of those carrying CVADs; range 1-6 episodes). Infections or venous access dysfunctions (partial occlusion/thrombosis) led to substitute CVADs or to use an alternative venous access in 11 cases. Severe bleeding (requiring hospitalization, ≥3 days of treatment or monthly frequency ≥3) occurred in 20 patients (14.8%), severe trauma/surgery in 6 (4.4%), whereas vaccinations and cancer (diagnosis of hepatocellular carcinoma) were reported in 1 patient. Interruptions of treatment ≥7 days (range 7-180) were shown in 16 patients (11.7%), being ≥15 days in 11 (8%) of them. Only 3 of these patients achieved ITI success (18.8%). On the whole, patients reporting AEs had significantly lower ITI success rates and longer time to achieve success than those with uneventful ITI (19/52, 36% vs. 51/85, 60%; OR (95% CI) 2.6 (1.3-5.3), p<0.01; median, mo. 16 vs. 9; p<0.001). The latter showed a significantly lower inhibitor peak titre during ITI (median 38 vs. 167 BU/ml, p<0.001), along with a tendency to higher age at ITI start (median 5.9 vs. 3.6 yrs) and lower FVIII dose used for ITI (100 vs 120 IU/Kg/day). Overall, bleeding rates in the presence of detectable inhibitor titres were significantly lower in patients achieving ITI success than in those with partial success/failure (median monthly frequency, 0.11 vs. 0.29, p<0.05), being similar irrespective of high-dose or low-dose FVIII regimens (0.29 vs. 0.23).
Conclusions. More than of one third of patients undergoing ITI experience AEs, including severe or highly frequent bleeding. These complications, in some cases resulting in unfavorable interrutions of treatment, may significantly affect ITI outcomes, actually representing immunologic challenges associated with higher inhibitor peak titres, a predictor of poor prognosis in the Italian PROFIT Registry.

Caratterizzazione funzionale, biochimica e conformazionale dei prodotti plasmaderivati e ricombinanti di fattore VIII: studio comparativo

Seregni ha prodotto un rapporto dettagliato che è contenuto nel “Rapporto circa lo stato di avanzamento dei progetti relativi a Borse di Studio AICE assegnate nel triennio 2011-2014”. Tale Rapporto è, al momento, al vaglio del CD dell’AICE. Un breve riassunto circa lo stato di avanzamento dello studio è di seguito riportato.

Background scientifico
La complicanza più comune nel trattamento dell’emofilia è lo sviluppo di alloanticorpi (IgG4), o inibitore, contro il fattore VIII (FVIII) esogeno.
In larga parte lo scatenarsi della risposta anticorpale contro il FVIII dipende da fattori genetici e da fattori specificamente correlati al trattamento.
Altri fattori predisponenti lo sviluppo dell’inibitore sono relativi al tipo di molecola terapeutica utilizzata, plasma-derivato o ricombinante, e soprattutto al loro diverso contenuto di fattore di von Willebrand (VWF), al grado di glicosilazione del FVIII, e alla presenza di aggregati. Inoltre, è stato osservato che anche i diversi passaggi nel processo di produzione del FVIII, come la purificazione, lo stoccaggio e la presenza di eccipienti, possono essere considerati fattori che potrebbero interferire con l’immunogenicità dei prodotti.

Scopo dello studio
Valutazione comparativa del contenuto di VWF in diversi prodotti plasma-derivati e ricombinanti e successiva caratterizzazione biochimica e conformazionale di tali prodotti.

Risultati
– Determinazione del contenuto di fattore di VWF e analisi dei multimeri
Sono stati analizzati 4 prodotti plasma-derivati (Haemoctin, Beriate P1000, Emoclot e Fandhi) e 2 prodotti ricombinanti (Advate e Kogenate). In tutti i prodotti sono state valutate: l’attività del FVIII (FVIII:C), sia mediante test cromogenico che con test “one stage”; l’antigene del FVIII (FVIII:Ag); l’attività funzionale del VWF (VWF:RCo), effettuata utilizzando il coagulometro ACL 9000 (Instrumentation Laboratory); l’antigene del VWF (VWF:Ag), eseguita con un kit commerciale (von Willebrand factor antigen, Instrumentation Laboratory). Inoltre è stato analizzato anche il pattern multimerico del VWF mediante elettroforesi su gel di agarosio con sodio dodecil solfato (SDS) seguito da visualizzazione in luminescenza dei multimeri. L’analisi mostra la assenza di bande per i campioni di FVIII ricombinanti e mancanza degli alti pesi molecolari del VWF in tutti i campioni plasma-derivati (ULVWF ratio al di sotto del range di normalità), molto probabilmente persi durante i processi di purificazione dei prodotti stessi.
– Effetto del trattamento di inattivazione virale su preparazioni di Haemoctin
Per valutare l’effetto dell’inattivazione virale sui preparati di FVIII sono state analizzate preparazioni di Haemoctin prima e dopo trattamento di inattivazione virale. Le due preparazioni mostrano un simile profilo cromatografico.

– Analisi della composizione proteica dei diversi prodotti: SDS-PAGE e 2D-PAGE
Per valutare la composizione proteica dei diversi preparati e verificare la presenza di forme tronche di FVIII, dovute ai processi di produzione (purificazione e inattivazione virale), è stata eseguita l’analisi elettroforetica monodimensionale, “Sodium Dodecyl Sulfate-Polyacrylamide Gel Electrophoresis” (SDS-PAGE). Il risultato dell’ analisi SDS-PAGE indica che: i campioni di FVIII plasma-derivati (Beriate, Emoclot ed Haemoctin) contengono una simile quantità di VWF e componenti proteiche a più basso peso molecolare (tra 50 e 130 kDa), mentre nel Fandhi l’alto contenuto in albumina non consente la visualizzazione delle singole bande; il campione di FVIII ricombinante Kogenate non contiene VWF, ma mostra una predominante componente proteica a 75 kDa, probabilmente corrispondente alla catena leggere del FVIII, mentre Advate presenta una lieve banda di FVIII e sembra che solo una piccola parte del campione sia entrato nel gel, mentre gli aggregati sono rimasti nel pozzetto.

– Analisi dello stato di aggregazione dei prodotti: “dinamic and static light scattering” (DLS)
Gli esperimenti di “dinamic and static light scattering” (DLS) sono stati eseguiti sui campioni di FVIII plasma-derivati per valutarne lo stato di aggregazione. Questa metodica misura la velocità alla quale le molecole/particelle si diffondono a causa del moto Browniano e correla questa velocità alla dimensione delle molecole/particelle. Maggiore è la massa della particella, più lento è il moto Browniano. Mediante misure DLS si ottiene il raggio idrodinamico (Rh), il raggio di una ipotetica sfera rigida che diffonde con la stessa velocità della particella in esame. I risultati di “dinamic and static light scattering” ha evidenziato in Haemoctin la presenza di aggregati molto grandi.

– Caratterizzazione conformazionale mediante dicroismo circolare e spettroscopia
Le proprietà conformazionali dei campioni di FVIII sono state studiate mediante dicroismo circolare e spettroscopia di fluorescenza. Mentre il dicroismo circolare è rappresentativo della struttura secondaria delle proteine, l’emissione di fluorescenza mostra la polarità e la rigidità dell’ambiente chimico in cui i residui Tyr- e (soprattutto) Trp- sono inclusi.
Gli spettri del dicroismo circolare dei campioni di FVIII plasma-derivati (Beriate, Emoclot ed Hemoctin) sono simili per forma e intensità, mentre lo spettro di Fhandi mostra una diversa conformazione con struttura ad α elica, dovuta al contributo dell’albumina.

Gli esperimenti sono stati condotti in collaborazione con il Prof. Vincenzo De Filippis, Dipartimento di Scienze Farmaceutiche, Università di Padova ed il Prof. Raimondo De Cristofaro, Centro Emofilia del Servizio Malattie Emorragiche e Trombotiche del Policlinico Gemelli di Roma.

Ruolo dell’indolamina 2,3 diossigenasi nella tolleranza periferica al FVIII negli emofilici A gravi

Matino comunica che lo studio è stato completato e che è stato preparato un manoscritto dal titolo “IDO1 control of inhibitor development in hemophilia A” che è già stato sottomesso a Nature Medicine. Invia, inoltre, le seguenti annotazioni allo scopo di ricordare le finalità dello studio:

Lo sviluppo di una risposta immune al FVII somministrato è stata oggetto di numerosi studi. Le molteplici osservazioni hanno messo in evidenza una complessa interazione tra fattori dell’immunità innata e adattativa. Tuttavia la maggior parte degli studi clinici e sperimentali ha valutato principalmente meccanismi di tolleranza centrale. Le ragioni dello sviluppo di anticorpi neutralizzanti l’attività del FVIII non sono state ancora completamente comprese e il motivo per cui solo alcuni pazienti sviluppano una risposta immune al FVIII infuso non è chiaro. Lo studio ha avuto l’obiettivo di indagare, nei pazienti affetti da emofilia A grave, uno dei meccanismi chiave della tolleranza immunologica periferica guidata dalle cellule presentanti l’antigene (APC) con lo scopo di contribuire alla comprensione della biologia dello sviluppo di inibitori valutando l’abilità di ottenere una tolleranza acquisita al FVIII esogeno e la funzionalità dei meccanismi di tolleranza periferica guidati da indoleamina 2,3 diossigenasi (IDO; IDO1). I risultati ottenuti in questi due anni di lavoro sono stati utilizzati per la stesura di un primo articolo che è stato sottomesso per la pubblicazione ed è ora in revisione. Si ringraziano vivamente tutti i partecipanti che hanno reso possibile questo studio e hanno permesso un rapido raggiungimento del numero di pazienti necessari. Tutti i coloro che desiderassero ulteriori informazioni possono contattare Davide Matino (davide.matino@yahoo.it; cel. 338 87 59 998).

Sequenziamento dell’esoma nelle sindromi emorragiche ad eziologia ignota

n.d.r. Garagiola ha prodotto un rapporto che è contenuto nel “Rapporto circa lo stato di avanzamento dei progetti relativi a Borse di Studio AICE assegnate nel triennio 2011-2014”. Tale Rapporto è, al momento, al vaglio del CD dell’AICE. Un breve riassunto circa lo stato di avanzamento dello studio è di seguito riportato.

Background e scopo dello studio:

Le malattie emorragiche ereditarie sono il risultato di un’alterazione della coagulazione causata da difetti genetici (1). La maggior parte dei disturbi della coagulazione ereditari è rappresentata dall’emofilia A e B, causate rispettivamente dalla carenza di fattore VIII e IX della coagulazione, e dalla malattia di von Willebrand, carenza quantitativa o qualitativa del fattore di von Willebrand (2). Le carenze rare dei fattori della coagulazione e i difetti di aggregazione piastrinici sono altre note cause di malattie emorragiche. Tuttavia nel 10-20% dei soggetti la causa del sanguinamento rimane ignota (3). Secondo il recente sondaggio condotto dalla World Federation of Hemophilia nel 2012 sono 4192 a livello mondiale i pazienti con sanguinamento non spiegato (2). Nonostante una percentuale di questi casi può essere rappresentata da diagnosi scorrette dovute a un incompleto iter diagnostico, è d’altra parte verosimile ipotizzare che proprio a causa della loro rarità queste sindromi siano state sottostimate. Poiché, come è noto, la maggior parte delle malattie rare ha un’origine genetica (4), molti di questi sanguinamenti inspiegabili possono essere causati da malattie ereditarie.
Fino a poco tempo fa il gold-standard per indentificare i geni responsabili delle malattie mendeliane era rappresentato dalle analisi di linkage e di positional cloning. Un approccio innovativo consiste nella tecnica di sequenziamento del DNA di nuova generazione che consente di sequenziare l’intera area codificante del genoma (ossia l’esoma) allo scopo di identificare la causa di malattie genetiche a trasmissione mendeliana. Queste tecniche, che forniscono un potere maggiore rispetto all’analisi di linkage associata al clonaggio posizionale, possono essere utilizzate per identificare il gene causale delle sindromi emorragiche ereditarie a causa sconosciuta (con o senza difetti piastrinici).
Inizialmente è stato deciso di eseguire uno studio pilota sui difetti piastrinici, in particolare difetti di secrezione. Fino ad ora, abbiamo sequenziato 36 soggetti, di cui 16 controlli, 15 casi sporadici con difetti piastrinici di secrezione, e 5 membri della famiglia. I nostri risultati preliminari hanno identificato all’interno dei geni candidati delle mutazioni a carico del gene CD41 (ITGA2B o GPIIb), che è espresso sulla superficie delle piastrine e la cui funzione è critica per l’aggregazione piastrinica e la loro adesione durante l’emostasi. Inoltre è anche coinvolto nella maturazione delle piastrine da megacariociti. Il nostro studio pilota ha anche identificato mutazioni nel gene ACTN4, che potrebbero influenzare la formazione di actina, importante proteina nelle piastrine.
La nostra analisi preliminare ha mostrato che la malattia potrebbe manifestarsi in modi diversi, geneticamente, interessando diverse componenti della funzione piastrinica. Ciò suggerisce la necessità di un ulteriore sub-classificazione basata sul profilo genetico.
Futuro del progetto.
Gli obiettivi a breve e lungo termine sono: Ampliamento del consorzio con l’inclusione di collaboratori italiani e internazionali.
Sarà valutata la possibilità di ampliare lo studio a partner italiani (AICE) ed internazionali. Proponiamo pertanto di identificare nell’ambito di AICE soggetti e famiglie con sindromi emorragiche a causa sconosciuta da sottoporre a sequenziamento dell’esoma per l’identificazione del gene causale.

Determinanti del fenotipo negli emofilici A e B gravi

Santagostino comunica che lo studio è in corso ma la partecipazione dei Centri AICE è molto esigua. L’unico aggiornamento possibile è quello contenuto nell’abstract presentato all’ASH 2013, utilizzando i soli dati già disponibili, del Centro di Milano. Tale abstract è di seguito riportato.

Is hemophilia B Less Severe Than Hemophilia A? Results Of Global Coagulation Assays.

Maria Rosaria Fasulo, Maria Elisa Mancuso, Veena Chantarangkul, Antonino Cannavò, Marigrazia Clerici, Lidia Padovan, Erica Scalambrino, Flora Peyvandi, Armando Tripodi, Elena Santagostino.
Angelo Bianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy.

Introduction: Some observations suggest that severe hemophilia B (HB) may exhibit a milder bleeding tendency than severe hemophilia A (HA), however possible differences in the coagulation profile of severe HB and HA that may account for such phenotypic variability have not been extensively investigated.
The aim of this study was to compare the clinical and laboratory phenotype of patients with severe HB (cases) with those with severe HA (controls) in order to ascertain potential determinants for a milder bleeding phenotype.
Methods: patients with severe HB and HA (FIX and FVIII Results are available from the first 33 consecutive patients with severe hemophilia (16 HB and 17 HA) who agreed on and were able to maintain the required wash-out period. Age at enrolment (median: 40.8 and 41.2 years, interquartile range: 36-54 and 37-48, in HB and HA, respectively) and the proportion of patients with target joints (75% in HB and 82% in HA) were similar in the two groups. The proportion of patients on regular prophylaxis was higher in HA (41% vs 19% in HB) however not statistically different. HB patients had an older age at first bleed (median 2.8 vs 1.4 yrs in HA, p=0.05), lower prevalence of null gene mutations (13% vs 59% in HA, p<0.01) and lower rate of orthopaedic surgery (19% vs 71% in HA, p<0.01). Considering only patients treated on demand (10 HA and 13 HB), HB patients had less joint bleeds/year (median 1.4 vs 11 in HA, p=0.05), lower concentrate consumption (median 320 vs 1448 IU/kg/yr in HA, p=0.01) and a lower Hemophilia Joint Health Score (HJHS, median 5 vs 31 in HA, p<0.01). Baseline levels of FIX and FVIII were confirmed Conclusions: our results indicate that patients with severe HB may have a milder bleeding phenotype as compared with severe HA patients. Global coagulation assays such as TGA and TEG have the potential to reveal different coagulation profiles and to investigate correlations between clinical and laboratory phenotype in hemophilia. Further studies are warranted in order to explore the biological mechanisms that may enhance coagulation activation in haemophilia irrespective of FIX/FVIII activity in plasma.

Identificazione delle mutazioni del gene F8 in pazienti italiani con emofilia lieve

Castaman e Santagostino comunicano che è stato approntato il protocollo di studio. Questo sarà distribuito in aula a tutti coloro che sono interessati a partecipare ed è disponibile al sito AICE www.aiceoline.org.

Studio circa l’espressione di mRNA in pazienti affetti emofilia A grave con inibitore e mutazione missense o in siti di splicing.

Castaman e Santagostino comunicano che lo studio è iniziato ma ha subito un certo ritardo a causa della nuova posizione assunta da Castaman. Sono stati già, comunque, analizzati alcuni pazienti allo scopo di verificare la qualità del sistema. Questa fase si è resa necessaria a causa della introduzione di nuove tecnologie. I primi risultati saranno disponibili a breve e, sulla base di questi, verranno scelte le mutazioni piu interessanti dal database nazionale (e quindi i Centri che seguono i pazienti) per iniziare lo studio in maniera allargata.

Studio italiano sulla malattia di von Willebrand tipo 3

n.d.r. Rapporto non pervenuto.

Registro Europeo Coagulopatie Rare (RNBD) e Registro sulle malattie emorragiche nella donna

Peyvandi comunica che, come già più volte evidenziato in corso di precedenti riunioni AICE, entrambi gli studi non vedono un’effettiva collaborazione dei centri AICE. Gli stessi proseguiranno, pertanto, solo in altri paesi.

Progetto disfibrinogemia congenita: caratteristiche cliniche e di laboratorio.

Mazzucconi e Santoro comunicano che lo studio è, al momento, sospeso a causa della mancata partecipazione da parte dei Centri. Un nuovo progetto circa i pazienti con difetti congeniti del fibrinogeno sarà presentato nel corso dell’Assemblea AICE 2014.

Registro retrospettivo-prospettico multicentrico sull’uso di fattore VIII nel trattamento dell’Emofilia acquisita

Zanon comunica che il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato Etico di Padova e sollecita i Centri che hanno casi da segnalare a compilare le CRF ed inviare i dati.