a cura di Giuseppe Lassandro

Negli ultimi tre decenni, l’emofilia è passata dallo status di una trascurata e spesso fatale malattia emorragica ereditaria a quello di una patologia ben geneticamente caratterizzata e ben controllabile. Non vi è dubbio che, tra i più noti disordini monogenici (fibrosi cistica, talassemia e distrofia muscolare), l’emofilia sia quella che goda di una migliore prognosi grazie a terapie efficaci e sicure. Dopo i drammatici eventi verificatisi negli anni ’70-’80 a causa dell’ampia trasmissione virale da derivati ematici non controllati c’è stata una forte spinta verso il miglioramento continuo della terapia sostitutiva (maggiore efficacia e sicurezza) e verso la cura della malattia con la terapia genica. Anche se, ormai, i fattori plasmaderivati sono sicuri, la paura di trasmissione di nuovi e sconosciuti agenti patogeni ha spinto l’industria a mettere a punto fattori di derivazione ricombinante, cioè prodotti in laboratorio mediante le tecniche del DNA-ricombinante.

La profilassi

La disponibilità di una terapia sostitutiva di alta qualità ha permesso l’attuazione di regimi di trattamento basati sulla profilassi (infusioni periodiche di fattore carente) per prevenire le emorragie articolari e ritardare la comparsa dell’artropatia.
La profilassi ha consentito ai pazienti di mantenere uno stile di vita “quasi” normale. Un ulteriore miglioramento della qualità di vita è diventato, nei paesi occidentali, l’obiettivo primario del processo di cura. Curare l’emofilico non deve significare solo infondere il fattore della coagulazione ma attivare strategie (psicoterapia, fisioterapia, vita sociale) che mirino a far sentire il paziente e la famiglia sani. La profilassi è il gold standard per preservare la funzione articolare nei bambini con emofilia grave.
La profilassi primaria è definita come trattamento regolare, dato per almeno 45 settimane l’anno, avviata in assenza di documentato danno osteocondrale ed iniziata prima di un secondo emartro e comunque prima dei 3 anni di vita.
La profilassi secondaria è definita, invece, come trattamento regolare iniziato dopo due o più sanguinamenti articolari e prima della comparsa di malattia articolare documentata.
La profilassi terziaria è definita, infine, come trattamento continuo regolare iniziato dopo l’insorgenza di malattia articolare documentata.

L’obiettivo della profilassi è quello di mantenere la concentrazione ematica del FVIII/IX > dell’1% attraverso la somministrazione di FVIII/IX alla dose di 25-40 UI/kg o 40 UI/kg almeno tre volte alla settimana per i pazienti con un emofilia A e due volte alla settimana per i pazienti affetti da emofilia B.
Un’opzione per il trattamento dei bambini molto piccoli è di iniziare la profilassi una volta alla settimana ed aumentare progressivamente in funzione del fenotipo emorragico e delle caratteristiche dell’accesso venoso.
E’ consigliabile somministrare la profilassi al mattino per coprire meglio i periodi di maggiore attività.

Gli inibitori

La complicanza maggiore legata alla terapia è lo sviluppo di alloanticorpi inibitori contro il FVIII o il FIX. L’inibitore si sviluppa nel 25-30% dei pazienti con emofilia A grave e solo nel 3-5% di quelli con emofilia B grave rendendo inefficace la terapia sostitutiva.
I fattori predisponenti lo sviluppo d’inibitore sono la gravità della mutazione genica, la storia familiare di comparsa d’inibitore ed i trattamenti intensivi mentre la profilassi sembra proteggere dalla comparsa d’inibitore.
Lo studio di coorte prospettico RODIN ha evidenziato che vi è lo stesso rischio di sviluppo d’inibitore tra prodotti plasmaderivati e ricombinanti (ma tra i ricombinanti quelli di terza generazione appaiono meno immunogenici).
Lo studio internazionale SIPPET, in corso, sta studiando l’impatto del tipo di prodotto sullo sviluppo degli inibitori.
L’inibitore dovrebbe essere dosato ogni 3-5 giorni di esposizione fino a 20 giorni di esposizione, ogni mese tra 21 e 50 giorni di esposizione, e almeno due volte l’anno fino a 150 giorni di esposizione. La misurazione dell’inibitore dovrebbe essere fatta anche in tutti i pazienti che sono stati trattati in modo intensivo per più di 5 giorni, entro 4 settimane dall’ultima infusione. Inoltre, gli inibitori dovrebbero essere valutati prima di ogni intervento chirurgico e/o quando la risposta clinica al trattamento del sanguinamento è sub-ottimale nel post-operatorio.
Gli agenti bypassanti come il complesso di protrombina attivata (APCC, Baxter) ed il fattore VII attivato ricombinante (rFVII, NovoNordisk) hanno migliorato la gestione dei sanguinamenti nei bambini con inibitore.
L’immunotolleranza è l’unica strategia per tentare di eliminare l’anticorpo inibitore e si basa sull’infusione regolare di alte dosi di fattore.

L'attività fisica

Il bambino emofilico del nuovo millennio è, nei paesi occidentali, un bambino che può avere diverse opzioni di trattamento che gli consentono di vivere un’infanzia quasi simile a quella dei suoi coetanei.
Il bambino non è un piccolo uomo, ma un cucciolo in evoluzione pertanto l’attività fisica è salutare e necessaria per il suo corpo e la sua mente. Camminare, nuotare, correre, aiuta a rafforzare i muscoli ed a stabilizzare le articolazioni.
Fino a pochi anni fa l’attività sportiva era vietata ai bambini emofilici per l’elevato rischio di sanguinamento. Oggi la profilassi protegge efficacemente i bambini affetti da emofilia permettendo loro di fare sport in sicurezza.
C’è ancora molto da fare: incrementare la ricerca sulla terapia genica, immettere sul mercato farmaci a lunga emivita, studiare le basi immunologiche dello sviluppo d’inibitore… per continuare a prendersi cura globalmente del bambino emofilico.

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