A cura di Anna Chiara Giuffrida

La recente (o prossima in alcune nazioni come l’Italia) introduzione di emicizumab sta animando il dibattito sui nuovi possibili scenari di gestione dei pazienti con emofilia A ed inibitore, in particolare in rispetto all’induzione di immunotolleranza (ITI). La rivista Blood Advances nel numero del 23 ottobre u.s. ha messo a confronto in un Punto/Contrappunto due punti di vista di esperti su questo tema.
Vi invitiamo a leggere questo interessante dibattito negli articoli di cui vi proponiamo a seguire una sintesi.

Point. G. Young. ”Implementing emicizumab in hemophilia inhibitor management: emicizumab should be prescribed after tolerance”. Blood Advances Ottobre 2018; Vol 2 (N 20): 2780-2782.

Counterpoint. S. Le Quellec, C. Negrier. ”Emicizumab should be prescribed independent of immune tolerance induction”. Blood Advances Ottobre 2018; Vol 2 (N 20): 2783-2786.


G. Young parte dalla premessa che lo sviluppo di inibitore è complicanza comune nel trattamento dell’emofilia A, che attualmente il trattamento delle emorragie si basa sull’uso dei by-passanti, comunque con aumentata morbilità e mortalità rispetto ai pazienti senza inibitore. L’eradicazione dell’inibitore con l’immunotolleranza (ITI) diventa pertanto l’obiettivo principale.

L’introduzione di emicizumab nella terapia dell’emofilia A con inibitore ha recentemente permesso una significativa riduzione delle emorragie in questi pazienti. Sorge quindi la domanda se è necessario in futuro continuare a proporre al paziente che sviluppa un inibitore la ITI o se sarà da preferire il solo controllo delle emorragie con emicizumab. L’Autore, ritenendo che l’ITI vada ancora raccomandato, argomenta i motivi che lo spingono a giustificare tale opinione.

Un’altra questione sollevata dalla recente introduzione dell’emicizumab è la seguente: nella comune pratica corrente, quando l’ITI ha successo e l’inibitore risulta eradicato, il paziente prosegue una profilassi per mantenere l’immunotolleranza raggiunta. Come si potrà modificare questo approccio in futuro? Un trattamento settimanale con emicizumab sottocute potrebbe essere efficace nel mantenere l’immunotolleranza?
Anche lo schema stesso delle ITI potrebbe essere ridiscusso in futuro. L’International ITI Study ha dimostrato che un regime ad alte dosi giornaliere ha un’uguale efficacia nell’eradicare l’inibitore rispetto al regime a basse dosi e a giorni alterni. In questo secondo regime il problema è rappresentato dal più elevato numero di sanguinamenti. Potrebbe essere ipotizzabile l’uso di emicizumab in corso di ITI a basse dosi al fine di ottenere un’immunotolleranza prevenendo nello stesso tempo i sanguinamenti e preservando lo status articolare?

S. Le Quellec e C. Negrier descrivono inizialmente le caratteristiche di emicizumab, sottolineando come il profilo farmacocinetico e la modalità di somministrazione rendano questo farmaco particolarmente allettante per la profilassi nei pazienti con emofilia A. Questo approccio sembra particolarmente utile nei pazienti con inibitore. In particolare, se si considerano quei pazienti che non hanno in corso ITI o per i quali l’ITI è fallita, la profilassi con emicizumab si è dimostrata significativamente più efficace nel ridurre i sanguinamenti rispetto al tradizionale trattamento con by-passanti. Inoltre, la profilassi con emicizumab sembrerebbe essere particolarmente utile nei pazienti per i quali, avendo sviluppato un inibitore ad alto titolo, si decide di aspettare un periodo necessario affinché il titolo di inibitore si riduca a livelli inferiori a 10 UB (livello in molti studi associato a maggiori probabilità di successo dell’ITI). La profilassi con emicizumab sembra poi avere un profilo di sicurezza soddisfacente se si ricorda di non superare le dosi di 100 U/kg/die di aPCC nel caso in cui sia necessario un trattamento antiemorragico.

Gli Autori proseguono nella discussione suggerendo che la profilassi con emicizumab sarebbe da raccomandare anche durante l’ITI nei pazienti con frequenti episodi emorragici dal momento che la profilassi con by-passanti non è ottimale nel ridurre e controllare le emorragie.
Una questione aperta riguarda se la profilassi con emicizumab vada sospesa dopo l’eradicazione dell’inibitore o se debba essere mantenuta in associazione con l’infusione di FVIII in caso di emorragia od intervento.