Cosa è l’emofilia

Le emofilie A e B sono indistinguibili dal punto di vista clinico. La gravità dei sintomi emorragici è correlata al grado di carenza di FVIII/FIX. I livelli plasmatici di FVIII/FIX sono simili in tutti i maschi affetti di una stessa famiglia poiché tali valori sono determinati dal tipo di mutazione genetica ereditata.

La malattia va sospettata quando il paziente presenta epistassi in età infantile, in caso di emorragie insorte senza causa apparente, di sanguinamenti eccessivi in conseguenza di traumi o interventi chirurgici. Una anamnesi familiare positiva per eventi emorragici si riscontra in 2/3 dei casi.

Le manifestazioni emorragiche più frequenti sono:

• Emartri nel 70-80% dei casi (le sedi più colpite sono ginocchio, il gomito e la caviglia)
• Ematomi muscolari 10-20% dei casi
• Altre emorragie maggiori 5-10% dei casi
• Emorragie SNC < 5% dei casi

La gravità dei sintomi emorragici è correlata al grado di carenza di FVIII/FIX e in generale tali valori sono determinati dal tipo di mutazione genetica ereditata.

La gravità dei sintomi emorragici è correlata al grado di carenza di FVIII/FIX e in generale tali valori sono determinati dal tipo di mutazione genetica ereditata.
In relazione ai livelli plasmatici residui di FVIII/FIX vengono individuate tre diverse forme di emofilia: Forma lieve (FVIII/FIX fra 6 e 40%), forme moderata FVIII/FIX (fra 1 e 5%) e forma grave (FVIII/FIX < 1%).
Gli emofilici lievi solitamente presentano complicanze emorragiche solo a seguito di traumi maggiori o interventi chirurgici, mentre gli emofilici gravi possono presentare anche sanguinamenti spontanei o in conseguenza di traumi minori arrivando a raggiungere una media di 20-30 emorragie all’anno.
Gli emofilici moderati presentano quadri di intermedia gravità tra i due estremi di cui sopra. A parità di gravità è di solito evidente un fenotipo emorragico meno severo nei pazienti affetti da Emofilia B rispetto a quanto si osserva in quelli affetti da Emofilia A.
In assenza di traumi la frequenza di sanguinamento è molto scarsa durante il primo anno di vita.
I primi emartri usualmente si manifestano quando il bambino inizia a gattonare (ginocchia) o camminare (caviglie).

Le complicanze tipiche dell’emofilia sono: complicanze immunologiche (la comparsa di inibitori), complicanze muscolo-scheletriche (contratture, formazione di pseudotumor, fratture, artropatia emofilica cronica) e infezioni trasfusioni-relate (HIV, HCV, HBV, HAV, Parvovirus, prioni, ecc.). Oggi che lo spettro delle infezioni sembra un ricordo del passato e che la terapia ci permette di tenere sottocontrollo le emorragie e di prevenire l’insorgenza delle complicanze muscolo scheletriche, il problema in assoluto più temuto da medici e dai pazienti è l’insorgenza dell’inibitore anti fattore VIII che rende parzialmente o completamente inefficace il trattamento sostitutivo (vedi sezione inibitori).

Complicanze muscolo- scheletriche
L’emartro si manifesta tipicamente con dolore, gonfiore, calore e limitazione funzionale dell’articolazione colpita. Tipico è l’atteggiamento assunto dal paziente che tiene piegata l’articolazione dolorosa (flessione antalgica).
Il continuo ripetersi di emorragie a carico di una stessa articolazione provoca in una prima fase una infiammazione cronica (flogosi) con ispessimento della parete sinoviale ed un rigonfiamento dell’articolazione (ipertrofia villosa del panno sinoviale) che è essa stessa causa di nuovi episodi emorragici, con una progressiva degenerazione delle articolazioni e sviluppo di una vera e propria artropatia cronica emofilica. Tale patologia è caratterizzata da dolore cronico e progressiva limitazione dell’escursione articolare fino a raggiungere l’anchilosi completa che produce grave disabilità permanente.

Gli ematomi muscolari in genere si presentano come tumefazioni dure del muscolo colpito. Sede tipica è rappresentata dal gluteo (nei bimbi piccoli) e dal muscolo ileopsoas. Talora gli ematomi muscolari possono causare gravi sindromi compartimentali con compressione di strutture vitali quali nervi (paralisi), vasi (ischemia) o vie aeree (asfissia).

Un’altra complicanza grave ma molto rara è lo pseudotumor che si presenta come una formazione cistica/emorragica capsulata espansiva e deostruente. Si individuano due tipi di pseudotumor:

Pseudotumor periferici, più facilmente diagnosticabili e solitamente localizzati alle dita ove è facilmente individuabile l’azione deformante della lesione;

Pseudotumor intra-addominali che di solito rimangono silenti a lungo perché provocano una sintomatologia alquanto aspecifica caratterizzata da disagio generalizzato e che però possono causare dislocamento degli organi e apparati addominali ed erosione ossea.

Tutte le complicanze muscolo scheletriche sono attualmente prevenute efficacemente grazie alla terapia sostitutiva con FVIII.

Le infezioni
I primi concentrati di fattori della coagulazione plasmaderivati si sono resi disponibili negli anni ’70. La crescente disponibilità della terapia sostitutiva domiciliare ha comportato in quegli anni un migliore controllo degli eventi emorragici con conseguente riduzione dei danni muscoloscheletrici.
Tuttavia tali concentrati furono, nei primi anni 80, mezzo di trasmissione di virus epatitici (HBV ed HCV) e del virus HIV poichè all’epoca non esistevano efficaci metodi di controllo dei virus. Una parte considerevole della popolazione emofilica di quegli anni ha subito purtroppo le conseguenze della contaminazione e tutt’oggi la gestione delle complicanze legate alle infezioni da HIV e HCV rappresenta una problematica di primo ordine nella gestione di questi pazienti.
Negli ultimi 20 anni, grazie all’adozione di adeguate metodiche di inattivazione virale quali il trattamento al calore, il trattamento al vapore e il trattamento con solvente/detergente e all’avvento dei concentrati ottenuti mediante la tecnologia del DNA ricombinante, non è stata segnalata alcuna nuova sieroconversione per virus noti.
Inoltre, i prodotti concentrati ricombinanti, non derivando dal plasma, offrono garanzie di sicurezza per quanto riguarda il rischio di infezioni virali post-trasfusionali e rappresentano, nei paesi sviluppati, il prodotto di scelta utilizzato sin dalla diagnosi per il trattamento delle nuove generazioni di emofilici.

Gli inibitori
Ad oggi lo sviluppo di inibitori contro il FVIII costituisce la più seria complicanza della terapia dell’emofilia. La loro presenza rende parzialmente o del tutto inefficace la somministrazione dei concentrati di FVIII che rappresentano il cardine per la cura degli eventi emorragici. In presenza di inibitori inoltre è impossibile l’esecuzione della profilassi e sussiste quindi un rischio aumentato di emorragie gravi.
L’incidenza cumulativa dello sviluppo di inibitori è stimata attorno al 33% per l’Emofilia A e 7.5% per l’Emofilia B. Da una recente revisione della letteratura risulta che nei pazienti mai trattati (PUPs) l’età mediana allo sviluppo di inibitore è compresa fra 1.5 e 3.3 anni, che la mediana dei giorni esposizione (ED) allo sviluppo di inibitore risulta compresa tra 9 e 36, con un rischio comunque elevato fino ai 50 ED. L’insorgenza di inibitori dopo le 200 ED è invece un evento raro seppure possibile.
Gli inibitori sono alloanticorpi di classe IgG, policlonali, ad alta affinità e dotati di attività inibitoria diretta contro il FVIII. Il metodo di laboratorio utile alla titolazione degli inibitori è il test di Bethesda, già noto dal 1975 e modificato nel 1995 per aumentarne la specificità. Tale metodica è nota come test di Bethesda modificato secondo Nijmegen. Il titolo di inibitore si esprime in Unità Bethesda/ml (UB/ml) .
In generale si distinguono inibitori a basso titolo ed inibitori ad alto titolo. Nel primo caso (inibitore “low response”) il titolo anticorpale permane sempre al di sotto di 5UB/ml anche in seguito a nuove esposizioni all’antigene; nel secondo caso (inibitore “high response”) il titolo di inibitore supera o ha superato almeno una volta tale valore. Si stima che gli inibitori “high response” rappresentino circa il 50% di tutti gli inibitori.
In relazione al titolo dell’inibitore, i pazienti saranno distinti in: “High responders” (con picco storico massimo di inibitore > 5UB/ml) e “Low responders” (con picco storico massimo sempre al di sotto delle 5UB/ml). Una condizione peculiare è rappresentata da quei casi in cui l’inibitore, per lo più a basso titolo, scompare spontaneamente dopo brevi periodi di tempo. Tali inibitori sono spesso di scarso significato clinico.
In presenza di inibitore possono essere necessarie opzioni terapeutiche alternative (Fattore VII attivato ricombinante – rFVIIa – NovoSeven®; concentrato di complesso protrombinico attivato – aPCC – FEIBA®), che sono gravate da costi molto elevati e sono dotate di efficacia spesso subottimale. Tali farmaci sono noti anche come agenti “by-passanti”.

L’emofilia è controllata con la somministrazione di una terapia sostitutiva del fattore della coagulazione carente a base di prodotti plasmaderivati o di prodotti di sintesi cosiddetti ricombinanti.
La somministrazione endovenosa di concentrati di FVIII (di origine plasmatica o ricombinanti) consente di arrestare le emorragie o di prevenirle in occasione di traumi o interventi chirurgici e costituisce il cardine della terapia dell’emofilia. Il riconoscimento precoce dell’emorragia ed il suo tempestivo trattamento determinano una più rapida risoluzione con una minor incidenza di sequele a lungo termine (come ad esempio l’artropatia) .
La dose di concentrato utile ad ottenere una emostasi adeguata e a bloccare una emorragia è variabile in relazione alla gravità e alla sede dell’emorragia stessa. In caso di emorragie lievi è sufficiente una dose di 15-30 U/kg di FVIII o di 20-40 U/kg di FIX; in caso di emorragie più gravi è raccomandata una dose di 30-50 U/kg di FVIII o di 40-60 U/kg di FIX; ed in caso di emorragie a rischio di vita (emorragia cerebrale) o in occasione di un intervento chirurgico è raccomandata una dose di 50-100 U/kg. Le infusioni di FVIII vanno ripetute ogni 12-24 ore fino a completa risoluzione dell’evento. La copertura emostatica nel periodo post-operatorio deve essere invece mantenuta per 7-15 giorni monitorando i livelli plasmatici di FVIII che devono mantenersi sempre al di sopra del 40-50%.

Profilassi
La prevenzione degli eventi acuti mediante trattamento profilattico con concentrato di FVIII è il modo migliore per prevenire le complicanze muscolo scheletriche della patologia. L’obiettivo della profilassi è quello di mantenere i livelli di fattore VIII/FIX al di sopra dell’1-2%. Questo sulla base del fatto che i soggetti con emofilia moderata raramente vanno incontro a sanguinamenti spontanei

Vengono individuati diversi regimi di profilassi:
Profilassi primaria A: profilassi iniziata dopo il primo emartro e comunque entro i due anni di vita
Profilassi primaria B: profilassi iniziata dopo il primo evento emorragico senza sanguinamento articolare
Profilassi secondaria continua (a lungo termine): profilassi iniziata dopo il primo emartro ma anche dopo i due anni di vita
Profilassi secondaria intermittente (per brevi periodi): si applica a situazioni particolari di occasionale aumento della frequenza emorragica.

Profilassi terziaria: si applica agli adulti e agli anziani. Lo studio Potter ha dimostrato una riduzione del dolore e delle emorragie anche nei pazienti adulti e anziani.

La profilassi primaria nell’emofilia A viene generalmente praticata somministrando 25-30 U/kg di concentrato di FVIII per 3 volte alla settimana e nell’emofilia B somministrando 40 U/kg di concentrato di FIX per 2 volte alla settimana. E’ tuttavia sempre indicato eseguire un attento monitoraggio della risposta clinica individuale e, periodicamente, effettuare una determinazione dei livelli plasmatici di FVIII a distanza di 48-72 ore dalla precedente infusione allo scopo di individualizzare il dosaggio modificandolo in maniera tale che i livelli di FVIII siano sempre > 2%. Tale strategia di prevenzione primaria, oltre a ridurre drasticamente l’incidenza di tutti i tipi di episodi emorragici, si è dimostrata altamente efficace nel preservare le articolazioni dalle lesioni infiammatorie e degenerative tipiche dell’emofilia soprattutto nei bambini se intrapresa molto precocemente, e cioè sin dalla comparsa dei primi emartri. Tuttavia, è da considerare che tali regimi di trattamento sono da protrarsi a lungo termine e sono molto impegnativi sia dal punto di vista pratico che psicologico, sia per il paziente emofilico, che per i suoi familiari. D’altro canto, se tali problemi iniziali vengono correttamente affrontati e superati, l’attuazione della profilassi produce in molti casi un notevole impatto soggettivo ed oggettivo sulle potenzialità fisiche, sociali e professionali del paziente, generalmente favorendo uno stile di vita più attivo.

La disponibilità crescente di nuovi prodotti e la maggiore consapevolezza della centralità del paziente sta cambiando attualmente il concetto di profilassi. I livelli di fattore VIII/FIX minimi da mantenere vengono variati in base alle caratteristiche del paziente; in particolare, per decidere la terapia da effettuare è fondamentale oggi come oggi tenere conto del fenotipo emorragico del paziente, della presenza o meno di articolazioni bersaglio, dello stile di vita del soggetto che abbiamo di fronte. Sulla base di queste considerazioni ci si orienta sull’idea di tenere livelli di trough (valore basale prima dell’infusione successiva maggiori del 5% e in alcuni casi > del 15%).

La profilassi a tutt’oggi viene dunque sempre più personalizzata sulla base dei parametri farmacocinetici che il singolo paziente mostra con l’infusione del singolo prodotto. Tale approccio, oltre che maggiormente efficace dal punto di vista emorragico si dimostra anche maggiormente cost-effective e ci permette un utilizzo sempre più diffuso della profilassi.

Trattamento del paziente con inibitore
La gestione terapeutica dell’evento acuto di un paziente emofilico con inibitore è strettamente correlata al titolo dell’inibitore ed al tipo di risposta anamnestica. In generale nei pazienti Low responder o con titolo di inibitore inferiore alle 5 UB la terapia di scelta è rappresentata dal concentrato di FVIII, che dovrà essere somministrato a dosi maggiori e/o ad intervalli più ravvicinati. Nei soggetti con un titolo già al di sopra di 5 UB/ml le uniche opzioni terapeutiche sono rappresentate dagli agenti by-passanti.

Oltre al trattamento degli eventi acuti, la terapia dei pazienti con in inibitore deve tentare di eliminare gli anticorpi anti fattore VIII. L’abolizione duratura dell’inibitore rappresenta un vantaggio significativo dal punto di vista clinico, poiché rende nuovamente possibile la migliore terapia dell’emofilia e cioè l’uso dei concentrati del fattore carente. Attualmente l’approccio terapeutico che viene adottato allo scopo di eradicare l’inibitore è il trattamento noto come Induzione dell’immunotolleranza (ITI). I protocolli di ITI prevedono la somministrazione regolare e prolungata di FVIII a dosi ampiamente variabili tra 200 U/kg/die e 25-50U/kg/die o a giorni alterni.
Va inoltre ricordato che l’ITI è un trattamento che richiede costanza e continuità nelle somministrazioni di FVIII: a tal fine va intrapresa solo se è disponibile un adeguato accesso venoso. Il periodo minimo è di almeno 6 mesi, anche se esistono casi in cui può essere necessario proseguire fino a 33 mesi. Bisogna ricordare infatti che l’ITI perché si considereri efficace deve portare alla normalizzazione dei parametri farmacocinetici del FVIII oltre che alla scomparsa dell’inibitore. Tali eventi non sempre si verificano nello stesso momento.
Una volta conseguito il successo, il trattamento viene usualmente proseguito seguendo uno schema di graduale riduzione delle dosi di FVIII, fino ad instaurare un regolare regime di profilassi (25-30U/kg tre volte alla settimana).

Nuove prospettive terapeutiche
I continui progressi delle tecniche di biologia molecolare applicata all’emofilia aprono uno spettro di possibilità terapeutiche innovative che sono attualmente oggetto di intensa ricerca. Gli attuali limiti della terapia con concentrati ricombinanti sono la disponibilità ed i costi molto elevati, entrambi dipendenti dalla scarsa resa della produzione in vitro da parte delle colture cellulari utilizzate.

Un primo passo per superare tali limiti è stato quello di creare la molecola del FVIII priva del dominio B che viene espressa in modo più efficiente dalle cellule in coltura.

La tecnologia che consente di manipolare il gene del FVIII dando luogo alla sintesi di una proteina ricombinante modificata nel senso di una più lunga emivita o di una minore immunogenicità rappresenta lo sviluppo più promettente nell’ambito del trattamento sostitutivo, potendo in futuro rendere disponibili prodotti ricombinanti che richiedano un minor numero di somministrazioni o che comportino un minor rischio di sviluppo di inibitore od una maggiore efficacia anche in presenza di inibitore.

Tuttavia, le aspettative per una cura definitiva dell’emofilia sono nutrite dai rapidi progressi compiuti nel campo della terapia genica. L’emofilia, essendo una malattie monogenica, è una candidata ideale per tale approccio terapeutico richiamando l’interesse di tutta la comunità scientifica.

Dopo i numerosi studi preclinici condotti su modelli animali (topi e cani), il nuovo millennio ha già assistito all’inizio dei primi studi clinici in pazienti con emofilia A e B. Sono state utilizzate diverse modalità di trasferimento del gene del FVIII o FIX: metodi in vivo che si avvalgono per lo più di vettori virali (retrovirus/lentivirus, adenovirus, virus adenoassociati) e metodi ex vivo in cui il trasferimento genico viene effettuato su cellule dell’ospite espiantate e poi successivamente reimpiantate nell’organismo del paziente (fibroblasti).

I risultati preliminari di tali studi destano grande entusiasmo anche se l’espressione del FVIII/FIX è transitoria e parziale e si sono osservati casi di tossicità legati all’uso di particolari vettori virali. Ciò pone un limite all’applicazione della terapia genica a breve termine e la ricerca è tornata ai modelli animali per affinare le tecniche di trasferimento genico ed abolire gli effetti tossici osservati.
Inoltre, il rischio di sviluppo di inibitore associato alla terapia genica rimane tra gli importanti interrogativi a cui gli studi clinici devono dare risposta prima di rendere questa promettente strategia terapeutica concretamente disponibile ai pazienti con emofilia.

Si sta affacciando tra le novità terapeutiche in maniera molto concreta anche la possibilità di utilizzare dei prodotti sottocute che non sono fattore VIII, ma altri prodotti al di fuori della terapia sostitutiva classicamente intesa che sembrano offrire ottime prospettive per il futuro e agiscono con due meccanismi diversi: anticorpi ad azione mimetica e anticorpi che inibiscono il TFPI.

L’ACE910 è un anticorpo che mima l’azione del fattore VIII e va a legarsi al FIXa e al FX e in questo modo attiva la cascata coagulativa. Studi su primati hanno dimostrato l’efficacia sia nella prevenzione dei sanguinamenti che nel trattamento degli eventuali episodi emorragici. Stessi risultati sono stati osservati su una popolazione di 18 pazienti emofilici A gravi con e senza inibitori che venivano trattati sotto cute per 12 settimane 1 volta a settimana. Non sono stati riportati eventi avversi gravi e si è osservata una risposta emostatica significativa sia nei pazienti con che senza inibitori.

Per quanto riguarda invece i prodotti che vanno ad inibire il TFPI, il presupposto è che in linea teorica l’inibizione del TFPI potrebbe, nel paziente emofilico, garantire comunque una adeguata generazione di trombina da parte del tissue factor, del FVIIa e del FXa nelle fasi iniziali della cascata coagulativa.

In questa categoria di prodotti quello attualmente in fase di studio più avanzata risulta essere il Concizumab. Il Concizumab è stato testato in uno studio di fase I multicentrico, aperto, a dose multipla (ExplorerTM2) ed è stato somministrato sc a maschi adulti sani e ad una popolazione di pazienti emofilici. E’ stato osservato un effetto dose dipendente procoagulante che pone le basi per futuri studi sull’ uso del prodotto nell’emofilia. Non sono stati riportati eventi avversi seri e non sono stati osservati significativi cambiamenti sulle piastrine, sull’aPTT, sul fibrinogeno e sull’antitrombina.