Fisioterapia del pavimento pelvico: un potenziale alleato terapeutico nelle donne con MEC?
A cura di Clarissa Bruno
Le donne con disturbi emorragici ereditari (IBD) possono presentarsi ai professionisti sanitari in vari modi e di solito vengono incontrate dai centri di ematologia o ginecologia. Le mestruazioni abbondanti sono molto spesso la prima manifestazione di un IBD. Esiste un’ampia variazione nella gravità delle emorragie per le donne con IBD e la diagnosi e la successiva gestione della loro condizione richiedono cure specialistiche multidisciplinari che siano personalizzate per l’individuo e che comprendano un’eccellente comunicazione interdisciplinare tra il team di ginecologia ed ematologia. [1]
Tre anni fa, l’European Haemophilia Consortium (EHC) e l’European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD) hanno pubblicato congiuntamente un rapporto che esponeva le 10 raccomandazioni che avevano sviluppato, in stretta collaborazione con i pazienti, per iniziare ad affrontare le esigenze delle donne e delle ragazze con IBD. Questi sono i “principi europei di cura per le donne e le ragazze con IBD”. Le raccomandazioni delineano l’ampiezza delle cure a cui tutti i pazienti con IBD dovrebbero avere accesso, per tutta la loro vita, e coprono ambiti clinici, di qualità della vita, educativi e di ricerca. Il settimo principio è quello di fornire “un riconoscimento precoce e una gestione ottimale dell’HMB”.
In Italia un’altra figura si occupa della riabilitazione delle problematiche urogenitali, ed è il Fisioterapista esperto in Riabilitazione del Pavimento Pelvico; il cui contributo non è solo in termini assistenziali ed educativi ma anche riabilitativi, con un ventaglio di tecniche e possibilità di cura dal punto di vista funzionale della donna.
Le mestruazioni si verificano, in media, ogni 4-5 settimane dal menarca e possono continuare fino a quattro decenni. Le esigenze di un individuo in quel periodo, naturalmente, varieranno ampiamente. [2]
Per meglio monitorare l’andamento del flusso mestruale in termini di lunghezza e intensità emorragica è possibile utilizzare una scheda di valutazione chiamata PBAC, scheda di valutazione pittorica del sanguinamento. Con lo scopo di fornire un metodo semplice e pratico per quantificare l’intensità delle perdite di sangue durante i cicli mestruali. Il PBAC, che è stato negli anni aggiornato ed integrato, si presenta come una tabella riportante immagini stilizzate (per varia intensità delle perdite ematiche) del presidio utilizzato dalla donna. Ogni colonna rappresenta un giorno del mese. E’ richiesto che si conti il numero di assorbenti o tamponi che vengono utilizzati ogni giorno, che assumono un punteggio diverso a seconda dell’entità delle perdite mediante un fattore moltiplicativo. Si calcola il punteggio per ogni giorno, poi quello totale alla fine del mese. Anche eventuali sanguinamenti tra due cicli mestruali devono essere riportati. Usando questo sistema, un punteggio superiore a 100 ha una buona capacità di individuare una perdita ematica di almeno 80 ml per ciclo e quindi di definire la presenza di menorragia (circa il doppio di un ciclo normale).
Il trattamento farmacologico delle donne con emorragie dalla diagnosi alla cura spetta all’ematologo con un’azione congiunta del ginecologo.
In uno studio è stato condotto un sondaggio postale trasversale e interviste qualitative su un campione di 2833 donne in Scozia. 906 donne di età compresa tra 25 e 44 anni hanno segnalato mestruazioni abbondanti o molto abbondanti.
Tra quelle che avevano segnalato mestruazioni abbondanti, è stata condotta un’analisi delle risposte alla domanda del questionario a testo libero “Cosa ti dà più fastidio del tuo ciclo?”[3] le risposte sono state le seguenti:
- il dolore
- pesantezza e/o gonfiore
- cambiamenti di umore
- stanchezza e irregolarità
- durata
- gonfiore al seno
Come può il Fisioterapista esperto in riabilitazione del pavimento pelvico intervenire su questi pazienti?
- Educazione su come funzionano i muscoli e l’anatomia perineale. Il FT può fornire informazioni su come le abitudini in bagno si riflettono sui muscoli e sui sintomi.
- Educazione e istruzione sull’esecuzione di esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico.
- Terapia manuale per manipolare delicatamente tessuto cicatriziale, muscoli, tessuto connettivo.
- Attività funzionali per risolvere i problemi legati a posizione, postura e meccanica del corpo. Respirazione come strumento per indurre il rilassamento.
- Biofeedback del pavimento pelvico per aiutare a “vedere” e utilizzare correttamente i muscoli del pavimento pelvico.
- Stimolazione elettrica. Il terapista applica degli elettrodi all’esterno del vostro corpo, oppure internamente mediante una sonda vaginale, che emettono impulsi delicati per aiutare a rafforzare o rilassare i muscoli.
È possibile individuare un approccio lifespan alle donne con MEC individuando per ogni fase di vita della donna le necessità e i bisogni sui quali essere preventivi e risolutivi.
Durante il menarca la bambina dovrà essere preparata alla possibilità che il proprio ciclo sia di tipo emorragico. La normalizzazione del ciclo e delle sue caratteristiche saranno fondamentali per non creare lo stigma delle mestruazioni ma al tempo stesso fornire strumenti per comprendere quando sia il caso di rivolgersi all’ematologo. Una produzione superiore agli 80 ml deve essere un campanello di allarme.
Nelle fasi adolescenziali durante i primi rapporti è opportuno informare le ragazze a come prendersi cura del proprio perineo. Educare a cosa sia l’imene e alle possibilità che vi sia un sanguinamento. Inoltre è possibile consigliare l’uso di lubrificanti evitando gli sfregamenti coitali eccessivi. A questo si associa un’attenzione alla condizione psicologica e alle paure che possono portare al completo evitamento dei rapporti stessi.
Nelle donne con una gravidanza in atto sarà necessario preparare il loro corpo sia dal punto di vista strutturale/articolare che muscolare. Percorso necessario alla fase esplulsiva. Nel puerpuerio bisognerà occuparsi di gestire la cicatrice episiotomica/lacerativa o del cesareo e ripristinare il corretto funzionamento del riflesso guardiano e timing di controllo motorio addomino-pelvico.
Nella perimenopausa-menopausa sarà necessario avere cura del corpo di una donna che giunge al termine della sua ciclicità. I risvolti emotivi e muscoloscheletrici possono essere innumerevoli. A questo si possono associare i comuni episodi di prolasso, incontinenza, atrofica vulvo-vaginale come nella popolazione generale, ma bisognerà tenere conto della storia menorragica della paziente per poter partire in anticipo.
Queste diverse fasi della vita di una donna con menorragia hanno un forte impatto sulla sfera psicologica e sessuale. La figura professionale più indicata per la gestione su piano emotivo e psicologico è lo psicologo e /o sessuologo. In ambito riabilitativo/educazionale il Fisioterapista specializzato fornisce informazioni sulle strategie comportamentali più idonee da adottare, Informazione sui presidi di assorbenza, Educazione sul ciclo mestruale intesa come ciclicità mensile che va accolta, normalizzata, ma soprattutto monitorata. Per ciò che concerne la sfera sessuale è possibile insegnare esercizi per la coppia parlando apertamente di paure e preoccupazioni, guidare al superamento delle problematiche penetrative spesso motivo per cui c’è un evitamento ai rapporti.[4]
Un’altra condizione spesso riferita dalle donne con menorragia è spesso la dismenorrea intesa come crampi dolorosi prima e/o durante le mestruazioni. Dal punto di vista riabilitativo è fondamentale sviluppare una consapevolezza corporea mediante attività fisica e/o fisioterapia, sviluppare nelle donne una propriocezione degli stati di tensione e rilassamento, oppure è possibile intervenire mediante Terapia manuale extra e intravaginale e addestramento all’utilizzo di toys in quanto la vibrazione produce un miglioramento percettivo dei meccanocettori e di controllo motorio dei muscoli perineali. [5,6,7]
In ultimo non bisogna trascurare il microbiota vaginale fortemente influenzato dagli episodi emorragici in termini di intensità e lunghezza delle mestruazioni.
I microrganismi del tratto vaginale sono fondamentali per la salute vaginale e riproduttiva. I Lactobacillus sono una componente importante della maggior parte delle comunità microbiche vaginali e contribuiscono in modo determinante ai meccanismi di difesa forniti da tali comunità. Durante le mestruazioni, la diversità microbica vaginale aumenta, con una diminuzione concomitante di Lactobacillus e un aumento del tasso di cambiamento della comunità. [8,9,10]
Pertanto, sarebbe opportuno indagare se le donne con menorragie sono soggette a infezioni urogenitali e in tal caso indirizzarle al ginecologo che dovrà occuparsi di gestire cistiti e vaginiti.
In conclusione, la fisioterapia è in grado di adattarsi e a svolgere il proprio ruolo educativo e riabilitativo nel trattamento delle menorragie nelle donne con MEC.
Prima cosa necessaria è educare ragazze e donne sulle mestruazioni come normali sia per de stigmatizzare la menorragia ma anche incoraggiare le persone colpite a cercare supporto medico. Inoltre, la Fisioterapia individua delle strategie di supporto per ogni fascia di età.[11]
Sarebbe opportuno ricercare quali aspetti della menorragia sono più fastidiosi nelle donne con Mec, un’indagine per comprendere quali sono le problematiche “funzionali” che possono associarsi al sanguinamento mestruale eccessivo.
Bibliografia
1: Relationship between diagnosis and intervention in women with inherited bleeding disorders and menorrhagia.– Sanders S, Purcell S, Silva M, Palerme S, James P.Haemophilia. 2012 May;18(3):e273-6.
2: European principles of care for women and girls with inherited bleeding disorders.
van Galen K, Lavin M, Skouw-Rasmussen N, Fischer K, Noone D, Pollard D, Mauser-Bunschoten E, Khair K, Gomez K, van Loon E, Bagot CN, Elfvinge P, d’Oiron R, Abdul-Kadir R; European Haemophilia Consortium (EHC) and the European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD).Haemophilia. 2021 Sep;27(5):837-847
Santer M, Wyke S, Warner P.BMC Womens Health. 2007 Jun 2;7:8.
4: The long-term psychological management of women and girls with inherited bleeding disorders. Dunn NF.Haemophilia. 2011 Jul;17 Suppl 1:38-41.
Carroquino-Garcia P, Jiménez-Rejano JJ, Medrano-Sanchez E, de la Casa-Almeida M, Diaz-Mohedo E, Suarez-Serrano C.Phys Ther. 2019 Oct 28;99(10):1371-1380.
6: Efficacy of Physiotherapy Treatment in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. López-Liria R, Torres-Álamo L, Vega-Ramírez FA, García-Luengo AV, Aguilar-Parra JM, Trigueros-Ramos R, Rocamora-Pérez P.Int J Environ Res Public Health. 2021 Jul 23;18(15):7832.
7: Effect of yoga on the menstrual pain, physical fitness, and quality of life of young women with primary dysmenorrhea. Yonglitthipagon P, Muansiangsai S, Wongkhumngern W, Donpunha W, Chanavirut R, Siritaratiwat W, Mato L, Eungpinichpong W, Janyacharoen T.J Bodyw Mov Ther. 2017 Oct;21(4):840-846.
8: The healthy female microbiome across body sites: effect of hormonal contraceptives and the menstrual cycle. Krog MC, Hugerth LW, Fransson E, Bashir Z, Nyboe Andersen A, Edfeldt G, Engstrand L, Schuppe-Koistinen I, Nielsen HS.Hum Reprod. 2022 Jun 30;37(7):1525-1543.
9: Daily Vaginal Microbiota Fluctuations Associated with Natural Hormonal Cycle, Contraceptives, Diet, and Exercise. Song SD, Acharya KD, Zhu JE, Deveney CM, Walther-Antonio MRS, Tetel MJ, Chia N.mSphere. 2020 Jul 8;5(4):e00593-20.
10: Vaginal microecological characteristics of women in different physiological and pathological period. Shen L, Zhang W, Yuan Y, Zhu W, Shang A.Front Cell Infect Microbiol. 2022 Jul 22;12:959793.
11: Gynaecological management of women with inherited bleeding disorders. A UK Haemophilia Centres Doctors’ Organisation Guideline. Curry N, Bowles L, Clark TJ, Lowe G, Mainwaring J, Mangles S, Myers B, Kadir RA.Haemophilia. 2022 Nov;28(6):917-937.