La seconda sessione del congresso è stata dedicata alla “Salute delle donne con MEC” ed è stata moderata dalla dott.ssa Chiara Biasioli e dalla dott.ssa Emanuela Marchesini.La prima relazione, dal titolo “menorragia al menarca, quando pensare alla coagulazione?” è stata tenuta dalla professoressa Anna Maria Fulghesu, medico ginecologo e docente presso l’Università di Cagliari.
In prima istanza sono state fornite le definizioni di menorragia, menometrorragia, polimenorrea. Per menorragia si intende un flusso mestruale abbondante ovvero se > 80 ml (Perdita ematica normale: 30 ml); si utilizza spesso l’acronimo anglosassone AUB = Abnormal Uterine Bleeding.La menometrorragia al menarca o nei primi anni dell’adolescenza è una patologia relativamente frequente: si stima infatti che il 5% delle ragazze ha flussi mestruali abbondanti e questo condiziona spesso un quadro di anemia sideropenica. Avere flussi abbondanti è abbastanza comune, la qualità di vita è inferiore per limitazione alla libertà di uscire, di praticare sport, dolori, limitazioni ad andare al mare o praticare attività acquatiche. Per polimenorrea si intende invece intervallo tra i flussi inferiore a 21 gg.
Si è parlato quindi di PBAC = Pictorial Blood Assessment Chart, uno strumento utile per quantificare l’entità delle perdite durante il flusso mestruale. Si è fatto riferimento a un recente documento pubblicato e condiviso tra varie società scientifiche:
Linee guida SISET SIGO – Santi R et al.
Sanguinamenti anovulatori sono causa frequente di AUB.
L’adenomiosi, patologia che si è iniziato a definire circa 10 aa fa, è una condizione piuttosto comune nei primi anni dell’adolescenza: ghiandole endometriali si trovano all’interno del miometrio, che non si contrae e è sofferente → da ciò deriva il dolore e un flusso anomalo per entità.
Viene quindi descritto come procede il ginecologo di fronte a un AUB (esegue esami di primo livello come tempi di coagulazione e fibrinogeno) e quando viene chiamato in consulenza l’ematologo.
Il 48% delle ragazze con menorragia ha una qualche patologia della coagulazione (studio del 2013).
E’ importante la terapia ormonale per migliorare qualità di vita delle donne con AUB
Le cause più frequenti di menorragia sono: su base disfunzionale, adenomiosi, malattia emorragica.
Il management dipende dalla gravità sanguinamento.
Le ragazze sanguinano se gli estrogeni sono bassi, per cui si usa estroprogestinico.
Il progestinico da solo viene usato quando la terapia ormonale combinata è controindicata per rischio trombotico.
Viene accennato il ruolo dell’acido tranexamico nella fase del flusso mestruale emorragico.
Una possibilità terapeutica è la terapia con induttore di ovulazione a basse dosi (clomifene), induce graduale e fisiologico aumento degli estrogeni endogeni ma è efficace (tuttavia l’effetto dopo 4 giorni circa da avvio). Clomifene stimola produzione FSH, fa reclutare un follicolo e facilita ovulazione; permette di uscire dalla fase del sanguinamento anomalo in modo fisiologico. Effetto di estroprogestinico si ha il giorno stesso dell’inizio del trattamento.
Nelle ragazze molto giovani si preferisce non avviare estroprogestinico, per questione di limitazione della crescita ossea e quindi del possibile impatto negativo sull’altezza della ragazza.
La seconda relazione, da titolo “Menorragia e MEC, dati trasversali di epidemiologia e trattamento su tutte le MEC” è stata tenuta dalla dott.ssa Mariasanta Napolitano
La definizione NICE dà importanza all’aspetto soggettivo, non tanto alla quantità vera e propria della perdita.
Abnormal Uterine Bleeding è lieve se Hb > 12 g/dl
La probabilità di avere una MEC se Abnormal Uterine Bleeding/sanguinamento uterino anomalo (AUB) : 8-62%
Si tratta soprattutto di donne affette da malattia di von Willebrand o patologie piastriniche, donne portatrici di emofilia, deficit emorragici più rari; queste sono le condizioni in ordine di frequenza più rappresentate nell’ambito di AUB.
1 Donna con menorragia su 5 in età adulta e una donna su 3 in adolescenza viene diagnostica come affetta da MEC.
80% donne con vWF hanno AUB talora con necessità di emotrasfusione, da qui le indicazioni a screenare per vWD le donne con AUB.
E’ indicato inoltre fare prelievo per la valutazione dello stato del ferro (sideremia, ferritina e transferrina), se ferritina e/o saturazione della transferrina risulta ridotta vi è indicazione a iniziare la supplementazione di ferro.
Tra le portatrici di emofilia circa 30% ha FVIII< 40%, 1/3 delle carriers ha < 60% FVIII, livello cut off per rischio emorragico.
Da letteratura risulta AUB nel 64% delle carriers, nel 50% dei casi si manifesta già al menarca.
Anche fattori nella norma sembrano correlati a tendenza a sanguinamento, vale indifferentemente per deficit FVIII e deficit FIX.
Per FVII: la manifestazione clinica più frequente è il sanguinamento uterino anomalo.
Il sanguinamento ginecologico spesso rappresenta la prima manifestazione emorragica significativa e correla con livelli più bassi di FVII.
Per FXI: 59% delle donne affette presenta sanguinamento uterino anomalo.
Per la gestione terapeutica AUB si rimanda alle indicazioni di consenso intersocietario che ha visto coinvolte AICE e SIGO pubblicate a maggio 2024, ove si trovano indicazioni su terapia specifica, antifibrinolitici e presidi specifici.
La terza relazione aveva come titolo “Gravidanza e MEC” ed è stata condotta dalla Dott.ssa Alessandra Borchiellini
Si è parlato della importante questione del counseling genetico preconcezionale, successivamente della possibilità di determinare il sesso del nascituro per capire probabilità avere bimbi malati (se malattia X-linked)
Si sono ripercorsi alcuni punti fermi: è necessario avere un dosaggio di fattore prima della gravidanza, avere la mutazione genetica di cui la mamma è portatrice prima della gravidanza.
Infatti avere gli esiti dei test per la diagnosi prenatale richiede tempo, l’iter può essere facilitato se abbiamo già la genetica della madre a disposizione.
La valutazione del DNA fetale nel sangue della madre è utile per conoscere il sesso del nascituro e per le trisomie più comuni.
Per vWD il problema è più complesso, raramente viene chiesta analisi genetica prenatale.
Si è passati quindi a parlare della gestione della donna nel peri-partum.
E’ fondamentale la stretta collaborazione con un team multidisciplinare per garantire sicurezza della donna al parto.
I Livelli per il parto prevedono: FVIII > 50% per almeno tre giorni dopo PVN e 5 gg dopo TC
vWFRCo > 100% con riferimento le linee guida MASAC (documento 265).
Si è affrontata la questione dell’anestesia regionale: sarebbe da favorire per dati su migliori punteggi di apgar alla nascita, più facile avvio all’allattamento, precoce mobilizzazione della madre. Tuttavia non sono chiaramente definiti i livelli minimi di fattore necessario per una partoanalgesia in sicurezza.
Per vWF viene suggerito livello alto anche per anestesia spinale, non solo per la gestione del parto in sè.
I livelli suggeriti sono estrapolati da un lavoro pubblicato da Karid et a. nel 2009.
Si ribadisce per ogni aspetto della gestione della gravidanza come sia di centrale importanza la collaborazione multidisciplinare
Ultima relazione che chiude la sessione è la Fisioterapia per il pavimento pelvico: è un potenziale alleato terapeutico nelle donne con MEC? che è stata condotta dalla Dott.ssa Clarissa Bruno.
Le donne con disturbi emorragici ereditari (IBD) possono presentarsi ai professionisti sanitari in vari modi e di solito vengono incontrate dai centri di ematologia o ginecologia. Le mestruazioni abbondanti sono molto spesso la prima manifestazione di un IBD. Esiste un’ampia variazione nella gravità delle emorragie per le donne con IBD e la diagnosi e la successiva gestione della loro condizione richiedono cure specialistiche multidisciplinari che siano personalizzate per l’individuo e che comprendano un’eccellente comunicazione interdisciplinare tra il team di ginecologia ed ematologia. Tre anni fa, l’European Haemophilia Consortium (EHC) e l’European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD) hanno pubblicato congiuntamente un rapporto che esponeva le 10 raccomandazioni. In queste figure la compare la figura dell’ostetrico/a e ginecologa/o come figura di riferimento. In Italia un’altra figura si occupa della riabilitazione delle problematiche urogenitali, ed è il Fisioterapista esperto in Riabilitazione del Pavimento Pelvico; il cui contributo non è solo in termini assistenziali ed educativi ma anche riabilitativi.
In uno studio è stato condotto un sondaggio postale trasversale e interviste qualitative su un campione di 2833 donne in Scozia. 906 donne di età compresa tra 25 e 44 anni hanno segnalato mestruazioni abbondanti o molto abbondanti.
Tra quelle che avevano segnalato mestruazioni abbondanti, è stata condotta un’analisi delle risposte alla domanda del questionario a testo libero “Cosa ti dà più fastidio del tuo ciclo?” le risposte sono state le seguenti: il dolore, pesantezza e/o gonfiore, cambiamenti di umore, stanchezza e irregolarità, durata, gonfiore al seno.
Dobbiamo pensare al fisioterapista come una figura che ha un approccio lifespan alla vita della donna dal menarca, fare informazione per i primi rapporti sessuali, in gravidanza e puerpuerio e infine in menopausa. Occupandosi di tutti questi aspetti riabilitativi rivolti al pavimento pelvico immerso in una globalità più ampia.
Queste diverse fasi della vita di una donna con menorragia hanno un forte impatto sulla sfera psicologica e sessuale. La figura professionale di riferimento su piano emotivo e psicologico è lo psicologo e /o sessuologo. In ambito riabilitativo/educazionale il Fisioterapista specializzato fornisce informazioni sulle strategie comportamentali più idonee da adottare e superare problematiche coitali.
Inoltre il Fisioterapista ha un ruolo cruciale nel gestire questi fenomeni come dismenorrea. Particolare attenzione deve essere rivolta al microbiota vaginale.
Durante le mestruazioni, la diversità microbica vaginale aumenta, con una diminuzione concomitante di Lactobacillus e un aumento del tasso di cambiamento della comunità.
Pertanto sarebbe opportuno indagare se le donne con menorragie sono soggette a infezioni urogenitali e in tal caso indirizzarle al ginecologo che dovrà occuparsi di gestire cistiti e vaginiti.