La seconda sessione del Convegno ha affrontato tre tematiche “˜calde’ nella gestione dell’emofilia, molto dibattute in questa fase di continue innovazioni terapeutiche. Potrete qui vedere/rivedere le tre presentazioni, di cui a seguire sono sintetizzati alcuni punti salienti.
Nel primo intervento Ezio Zanon ha affrontato il tema dell’emorragia intracranica e dei problemi aperti, sia nei bambini che negli adulti con emofilia. L’emorragia intracranica rimane, infatti, un evento ancora temibile, in termini di mortalità ed esiti neurologici, sia in età pediatrica, in particolare nei primissimi anni di vita, che per i pazienti adulti dopo i 40 anni, che rappresentano le fasce d’età a più elevata incidenza. Particolarmente a rischio risultano i pazienti trattati on demand e quelli con inibitore o con storia precedente di eventi emorragici cerebrali, come ha evidenziato lo studio italiano EMO.REC, coordinato da Zanon, che ha raccolto i casi riportati da 13 Centri AICE nel decennio 2009-2019. Lo studio, recentemente pubblicato ha rilevato una minore incidenza rispetto alla precedente raccolta di casi pubblicata nel 2012, probabilmente grazie all’effetto protettivo della maggiore diffusione della profilassi.
Attenzione però ai fattori di rischio: le comorbilità , in particolare l’ipertensione ““ aumentano il rischio di emorragia intracranica nella popolazione adulta, anche nei pazienti con emofilia lieve.
Va sottolineato inoltre che solo il 25% dei pazienti con emofilia grave risulta aver proseguito la profilassi dopo l’emorragia intracranica.
Abbiamo intervistato in Dr. Zanon. Clicca qui per vedere l’intervista.
Nell’intervento successivo Raimondo De Cristofaro ha discusso del possibile ruolo del Fattore VIII (FVIII), al di là della sua funzione nel processo coagulativo. L’argomento è di particolare interesse alla luce della recente introduzione del primo agente terapeutico “˜non sostitutivo’ per la profilassi nell’emofilia A grave, emicizumab, e della sperimentazione in corso di altri prodotti che attivano l’emostasi con meccanismi differenti dal ripristino del fattore carente. L’attenzione è puntata sul mantenimento della salute articolare a lungo termine, per il quale vi sono evidenze relative alla profilassi con i concentrati di FVIII, ma non ancora per emicizumab e gli altri agenti non sostitutivi.
De Cristofaro ha ricordato come, a sottolineare l’impatto dell’artropatia nel paziente emofilico, talvolta si dica che l’emofilia A sia un disturbo ortopedico con implicazioni ematologiche, non viceversa. Nei pazienti con emofila A, a parte i danni articolari, è stata dimostrata una riduzione della densità ossea, già in età pediatrica. Ciò è stato generalmente imputato alla ridotta attività fisica, alle infezioni come HCV e HIV, e all’ipovitaminosi D, ma vi sono dati, in particolare da sperimentazioni in vitro, suggestivi di un ruolo specifico, nel meccanismo biologico del turnover osseo, del complesso fattore VIII/fattore von Willebrand, in particolare nell’inibizione dell’attività osteoclastica. Dunque,
in mancanza di FVIII, la densità ossea si riduce. Alcuni esperimenti sembrano attribuire questi effetti non al FVIII in sé, ma alla ridotta generazione di trombina che ne deriva, perché fenomeni analoghi si sono osservati in altri deficit coagulativi congeniti e acquisiti. In attesa dei dati a lungo termine sugli effetti della terapia non sostitutiva sullo stato articolare, il possibile chiarimento di questi meccanismi risulta importante per la definizione dell’approccio di gestione ottimale per i pazienti con emofilia.
La sessione si è conclusa con la presentazione di Maria Elisa Mancuso, dedicata alla gestione del paziente con inibitore ai tempi della terapia non sostitutiva.
La terapia non sostitutiva ha consentito di disporre di una profilassi efficace anche nel paziente con inibitore. Attualmente l’unico prodotto disponibile é emicizumab. In caso di emorragie intercorrenti, per le complicanze trombotiche e di microangiopatia trombotica riportate nel trial HAVEN 1 in pazienti che hanno ricevuto concentrato di complesso protrombinico attivato (APCC) a dosi >100 U/Kg per più di 24 ore, viene raccomandato il FVII attivato ricombinante (rFVIIa); tuttavia, nella pratica clinica può capitare di dover ricorrere all’APCC e vi sono segnalazioni in letteratura della sicurezza di dosaggi inferiori a quelli evidenziati dalle complicanze dei pazienti nell’HAVEN 1.
E’ molto importante monitorare l’andamento dell’inibitore nei pazienti in profilassi con emicizumab: se il titolo dell’inibitore è permissivo si potrà , in particolare in caso di emorragie gravi, sfruttare il potenziale emostatico dei concentrati di FVIII.
La profilassi con emicizumab sta cambiando le modalità di gestione delle emorragie nel paziente con inibitori. Trovano oggi utilità anche approcci che risultavano avere un ruolo molto marginale o ausiliare, come l’uso dell’acido tranexamico o il ricorso iniziale a procedure di emostasi locale, anche interventistiche. In diverse linee guida viene esplicitamente suggerito di valutare questi presidi per il controllo del sanguinamento nei pazienti in profilassi con emicizumab e si sottolinea come emorragie lievi possano non richiedere trattamento emostatico aggiuntivo.
La disponibilità di una profilassi efficace e il miglioramento della gestione delle emorragie intercorrenti nei pazienti con inibitore non hanno ridotto l’importanza dell’obiettivo clinico dell’eradicazione dell’inibitore, mediante l’induzione dell’immunotolleranza (ITI). Tutte le linee guida raccomandano di effettuare almeno un tentativo di ITI, mentre sono molto discussi il timing e il regime ottimale di questo approccio terapeutico, in particolare con l’utilizzo di schemi a basse dosi, più convenienti per i pazienti e le loro famiglie, attualmente in valutazione in alcuni trial clinici.
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